經皮椎體后凸成形術后殘留腰背痛和再骨折原因分析

劉培太，張軍，吳碩柱

（蚌埠市第一人民醫院，安徽 蚌埠 233000）

椎體成形術（PVP或PKP）治療老年骨質疏松性壓縮性骨折具有創傷小、止痛迅速、支持老年患者早期下床活動等優點[1-3]，因而現已得到廣泛開展。然而，術后仍有不少患者殘留腰背痛，影響患者早期下床和功能恢復，而術后再骨折又會給患者再次帶來痛苦。而二者原因研究并不夠清楚，本文結合臨床病例進行探討。

1 一般資料

本組共48例，系我科2014-01-2016-03期間住院患者，其中男8例，女40例。年齡57-97歲，平均73歲。無明確外傷史者24例（70歲以上占比20/32，70歲以下4/16），有明確外傷史者24例，均為輕微外傷。院前腰背疼痛病史2h～20d。所有患者均主訴腰背痛，不能持重站立、行走或站立行走困難，并翻身困難，胸椎節段還伴有肋間神經痛，病變節段棘突叩壓痛。所有患者術前均拍攝病變節段脊柱正側位片和磁共振檢查。48例均無椎體成形術史，初次治療涉及1個椎體者38例、2個椎體者8例、3個椎體者2例。責任椎體共60節，其中T51節、T63節、T72節、T85節、T93節、T103節、T115節、T1214節、L116節、L22節、L32節、L44節。入院時有陳舊性骨折史或X線攝片發現明顯椎體楔形變者19例，均無既往手術治療史。19例中該次骨折多位于胸腰段（T10-L2）之外，而陳舊性骨折或楔形骨折者多位于胸腰段。詳見表1：

表1 胸腰椎陳舊性骨折與新鮮骨折發病部位對照表

1.2 治療方法

多數采用局部麻醉，部分患者精神緊張或疼痛劇烈難以配合俯臥者采用全身麻醉（11例）。俯臥位，過伸體位復位，按PKP標準操作模式實施手術。

2 結果

48例患者均順利實施PKP術，術中11例出現椎旁少量骨水泥滲漏，2例順骨折裂隙漏入椎間隙，3例少量椎旁靜脈流注影，均未造成明顯癥狀，無神經脊髓壓迫癥狀。術后癥狀即刻緩解滿意41例，殘留腰痛7例，1例T6、T7、T10后凸成形術后T6椎旁骨水泥滲漏刺激椎旁肌肉，予以曲安奈德針及利多卡因針局部封閉，疼痛緩解；1例L1術后L1兩側椎旁疼痛，予以局部封閉、理療，疼痛1周后緩解；1例T12術后兩側腰3橫突處壓痛，按腰3橫突綜合征予以局部封閉，疼痛緩解；另有4例T11至L1范圍椎體術后椎體處疼痛緩解，殘留雙側骶棘肌疼痛，特別是于骶髂部疼痛，均于骶髂部封閉、理療，均逐漸恢復；術后均獲隨訪，3個月～25個月，平均15.7個月。因內科并發癥已經死亡3例，3例死亡前腰痛癥狀緩解滿意；其余45例，再發骨折8例，其中1例2次再發骨折，其余1次，詳見表2，7例再次入院行椎體后凸成形術。1例手術椎體再骨折不同意再手術，需服用止痛藥，不耐走長路，其余功能良好，恢復既往功能，可滿足日常生活。

3 討論

3.1 術后殘余腰背痛原因

表2 PKP術后再骨折情況

本組7例術后腰背痛患者疼痛性質均不同于術前椎體骨折引起的疼痛，表現為椎旁疼痛，更多的表現為骨折椎體以下部位骶棘肌的疼痛。究其原因可歸結為以下5種：（1）椎旁肌損傷。骨水泥椎旁滲漏或反復穿刺操作損傷可能是原因。因而，穿刺操作時，要穿鉛衣在”C”型臂X線機監視下，透視手術節段正側位，確定穿刺點和穿刺方向，爭取1次穿刺成功，與盲穿后反復透視校正穿刺部位和穿刺方向的方法相比，可有效減少對椎旁肌的損傷。而推注骨水泥時嚴密透視監視，分次緩慢注射，可防止骨水泥出現較大椎旁滲漏。（2）骶棘肌肌筋膜炎。本組有4例表現為遠離骨折椎體的下腰椎旁骶棘肌的疼痛，且以骶髂部明顯，封閉有效，因而考慮為骶棘肌肌筋膜炎。到底是術前已經存在被骨折椎體疼痛掩蓋還是術中操作損傷造成沿骶棘肌放射性疼痛，尚不能確定。徐人杰等[4]研究認為術前腰背筋膜損傷與術后殘留的疼痛有關，研究發現術前磁共振顯示的腰背筋膜損傷組患者術后殘留的疼痛較無腰背筋膜損傷組患者更為嚴重。為此，術前要仔細進行體格檢查，沿整個胸腰椎自上而下逐節段觸診叩壓棘突、棘間及椎旁肌，重視所有壓痛和（或）叩痛部位，并仔細閱讀胸腰椎磁共振片，既要關注椎體骨折征象，也要關注有無可能的腰背筋膜損傷征象，如有筋膜損傷征象，則盡早做相應治療。（3）腰3橫突綜合征。本組有1例表現為腰3兩側橫突處對稱性的疼痛，橫突封閉效果優，因而考慮腰3橫突綜合征。解剖學顯示腰3橫突最長且承載的肌肉和受力最為集中，因而術前受傷時除了骨折椎體骨折，也可同時造成腰3橫突處肌肉筋膜損傷。但僅此1例，大多數有外傷史患者并沒有這種癥狀，因而值得進一步關注和研究，抑或是既往已存在，術前骨折椎體的疼痛掩蓋了這一癥狀，術后隨骨折椎體癥狀緩解，腰3橫突癥狀突顯出來。因而，術前進行檢查時要警惕有無腰3橫突綜合征的相關體征，如術前存在要盡早治療。（4）再骨折。本研究有1例術后癥狀緩解，次日再發疼痛，且與術前位置極為接近，被認為屬于術后一般殘余癥狀，給予對癥處理理療等無效，直至術后4 d拍片檢查才確診。（5）骨水泥在骨折線區域彌散不足。近來研究[5,6]表明，骨水泥在骨折線區域沒有彌散或彌散不佳會影響近期疼痛及功能障礙的緩解。因而要重視術中進針方向和深度，要保證能達到骨折線區域，注射骨水泥量要充足保證骨折線區域骨水泥彌散滿意。

3.2 術后再骨折原因

再骨折發生率本組16.8%，文獻報道差異較大，12%～52%不等[7]；因而已經成為嚴重影響初次手術的療效和患者功能恢復的極為常見的并發癥。再骨折時間，據文獻報道術后半年內，甚至3個月內是最危險的窗口期[8-10]。

再骨折原因或機制研究尚有較大爭議。許多研究[11,12]表明PKP術與已有骨折的骨質疏松癥患者相比并沒有增加再骨折率。更多研究指向骨質疏松本身。即低密度和骨質疏松是再骨折的根本原因[8，13，14]，故而術后持續重視長期抗骨質疏松治療至關重要。另外外傷是術后再骨折的重要誘發因素。本組8例9次再骨折，5例有摔傷或術后過早過度彎腰引起，1個極端病例即術后T8骨折疼痛緩解滿意，次日自行下床彎腰解小便后突發疼痛，又造成T9骨折，再次行PKP術治療癥狀緩解。因為骨質疏松的改善是一個長期綜合性的治療過程，目前尚沒有公認理想的治療和改善骨質疏松的方案，因而術后早期在骨質疏松沒有有效改善以前，加強防護，防止二次外傷導致再骨折至關重要。因而作者現主張術后臥床3-5 d再下床、以等待消除手術創傷反應提高應激能力；采取先俯臥、后雙足著地，然后緩慢伸直軀干的方式下床，不可和正常成人一樣仰臥彎腰起身下床，以盡量減少因起身過早過猛導致術后再骨折的發生。下床后彎腰活動不可過猛、幅度不可過大；術后2月內期佩戴腰圍或支具，待骨折臨床愈合后再去除支具或腰圍是必要的。關于椎體成形術本身相關因素對再骨折影響，研究表明骨水泥注入量、骨水泥椎間滲漏與再骨折無關[8]，而Rho[14]研究認為圓盤狀的骨水泥椎間隙滲漏和低骨密度為臨近椎體新發骨折的高危因素。關于椎體前中柱高度恢復或后凸畸形矯正程度對再骨折的影響尚有爭議，有研究顯示椎體高度恢復或后凸畸形矯正度越大者，鄰近椎體再骨折的風險增加[15]，而另外研究則認為椎體高度恢復或后凸畸形矯正度大小與再骨折無關[16]。椎體內裂隙、椎體骨壞死[會增加手術椎體術后再骨折的風險[17]。

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