椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折術中經傷椎置釘對椎體高度和后凸畸形矯正效果的影響

苗小軍

（舞鋼市人民醫院骨科，河南 舞鋼 462500）

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，盡早予以手術治療有利于恢復傷椎高度和后凸畸形，恢復脊柱的穩定性[1]。傳統的跨傷椎固定后，后期存在傷椎高度和后凸角的矯正度丟失現象，甚至少數患者出現螺釘松動、釘棒斷裂等內固定失敗問題[2-3]。為此，近年來有學者提出了“經傷椎置釘”的方法[4]，在上、下椎體置釘的基礎上，于傷椎椎弓根亦增加1-2個置釘點，以期增強固定節段的穩定性，在不增加固定節段范圍的基礎上，達到類似長節段固定的效果。為了進一步探討經傷椎置釘對術后傷椎高度與后凸畸形矯正效果的影響，筆者自2013-06-2015-01，采用后路經傷椎置釘、短節段椎弓根釘內固定手術治療胸腰椎骨折40例，現與同期僅采用傳統跨傷椎置釘短節段內固定的40例患者進行分組療效對比，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 參照上述選擇標準，于2013-06-2015-01共納入80例胸腰椎爆裂性骨折患者，均采用后路短節段椎弓根釘內固定手術治療，依據患者螺釘置入方式的不同，將其分為經傷椎置釘組40例（觀察組），以及跨傷椎置釘組40例（對照組）。觀察組40例中，男23例，女17例；患者年齡為27-53歲，平均（40.1±9.8）歲；傷椎分布：T11椎體 3例，T129例，L121例，L27例；患者傷后至手術時間為 2-9 d，平均（3.7±2.1）d；創傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷23例，重物砸壓傷6例。對照組40例中，男21例，女19例；患者年齡為23-51歲，平均（42.3±9.5）歲；傷椎分布：T11椎體 4 例，T1213例，L116例，L2 7例；患者傷后至手術時間為2-8 d，平均（3.5±1.4）d；創傷原因：車禍傷 13例，高處墜落傷20例，重物砸壓傷7例。對兩組患者的上述資料進行組間對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 手術方法 患者行全身麻醉，俯臥于手術床上，在C臂機透視下定位后，以傷椎棘突為中心作后正中切口，逐層剝離至顯露傷椎及其上下各一椎體的椎板和小關節突，采用Weistein法確定椎弓根的入釘點，并置入椎弓根螺釘（對照組僅上、下椎體各置入2枚螺釘；觀察組在對照組基礎上，于傷椎也置入2枚螺釘，即增加傷椎兩側椎弓根的置釘點），將預彎的連接棒安放后，在C臂機透視下，將椎體骨折經體位復位或撐開復位滿意。兩組均未行椎板切除或椎間融合術。術畢常規沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。

所有患者術前30 min與術后2 d，常規予抗生素預防感染，視具體引流情況于術后2 d拔除引流管。2 d后即可在支具保護下嘗試下地活動，3個月后去除胸腰椎支具。

1.3 觀察指標（1）圍手術期指標：包括術中出血量、手術時間、住院時間；（2）影像學指標：對比兩組患者手術前后的傷椎前緣高度、后凸Cobb角變化情況，計算其兩項指標在術后即刻的矯正率、術后2年的丟失率。其計算方式為：

傷椎高度矯正率=術后即刻的傷椎前緣高度/正常椎體×100%，丟失率=（術后即刻傷椎高度矯正率-術后2年）/術后即刻×100%

Cobb角矯正率=（術前Cobb角-術后即刻）/術前×100%，Cobb角丟失率=（術后2年Cobb角-術后即刻）/術后2年×100%。（3）并發癥情況：統計兩組患者術后隨訪期間的內固定松動、斷裂等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行計算，計數資料采用卡方檢驗；計量資料則以均數±標準差的形式表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，其中觀察組1例、對照組2例發生切口感染，經對癥處理后順利愈合，余無其早期手術并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為24-31個月，平均26.1個月。圍手術期指標對比，雖然觀察組的手術時間略長于對照組、術中出血量略多于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；住院時間方面，觀察組略短于對照組，但亦未見組間差異（P＞0.05），具體見表 1。

術后即刻，兩組患者的傷椎高度和后凸Cobb角均獲得理想的矯正效果（P＞0.05）；但在術后 2 年，兩組均出現了不同程度的矯正丟失現象，且觀察組的兩項指標矯正丟失率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表 2內容。

隨訪期間，觀察組有1例發生螺釘松動、2例釘棒斷裂；對照組共有4例螺釘松動、3例釘棒斷裂。兩組患者的上述并發癥發生率對比，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），如表 3所示。

表1 兩組胸腰椎骨折患者的圍手術期指標對比(±s)

表1 兩組胸腰椎骨折患者的圍手術期指標對比(±s)

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（天）觀察組 40 121.4±19.7 350.2±47.8 8.4±3.5對照組 40 114.6±20.3 329.5±68.4 9.1±3.2 t 1.520 1.569 0.934 P 0.133 0.121 0.353

表2 兩組胸腰椎骨折患者的傷椎高度及后凸Cobb角矯正情況對比（%，±s）

表2 兩組胸腰椎骨折患者的傷椎高度及后凸Cobb角矯正情況對比（%，±s）

組別 例數 后凸Cobb角矯正情況 傷椎高度矯正情況術后即刻矯正率 術后2年丟失率 術后即刻矯正率 術后2年丟失率觀察組 40 86.3±4.7 7.3±2.8 97.2±8.0 8.1±2.9對照組 40 85.1±3.2 11.5±7.6 96.5±6.1 11.3±5.8 t值 1.569 2.649 0.403 2.485 P值 0.122 0.010 0.688 0.016

表3 兩組胸腰椎骨折患者在隨訪期間的并發癥對比

3 討論

經后路短節段椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折，已經在臨床上廣泛應用，其操作簡單，出血少，創傷小，成為此類脊柱損傷的首選治療方案[5]。在傳統上，臨床多采用跨傷椎內固定，即傷椎的上、下位椎體兩側椎弓根各置入螺釘，共4枚。但隨著該術式的不斷開展，部分患者術后出現較明顯的傷椎高度和后凸角矯正度丟失現象，甚至出現較多的內固定疲勞、松動，斷釘或斷棒等內固定失敗病例[2]。在本研究的對照組40例中，其后凸Cobb角矯正度于術后2年的丟失率高達（11.5±7.6）%，同時傷椎高度矯正度也丟失了（11.3±5.8）%；同時，有4例術后出現螺釘松動、3例釘棒斷裂，總發生率達到17.5%。

為此，近年來學者們提出了“增加傷椎置釘”的理念，試圖通過增加置釘點、直接固定傷椎，以避免跨傷椎4釘固定模式的上述缺陷。解剖學研究表明，椎弓根是整個椎體最為堅硬的部分，被稱之為“力核”，是起到固定作用的主要部位[6]。Hirano等[7]進行的生物力學研究表明，椎弓根可提供至少60%的拔出力以及80%的軸向剛度。研究表明，在傷椎的椎弓根置釘類似于在后凸畸形的頂端直接加以頂推力量，可達到良好的即時復位效果。吳冰等[4]進行的動物實驗研究認為，增加傷椎置釘點后，明顯提高了短節段內固定的前屈后伸、左右側屈等各個方向的力學剛度及生物力學穩定性；Mahar等[8]認為，增加傷椎置釘點之后，明顯增加了短節段內固定的軸向扭轉強度，對前柱提供了間接支撐和保護作用，同時避免了脊柱屈伸運動時對傷椎的負荷作用，另外，在垂直應力傳導方面也起到良好的優化作用。

本研究中，我們亦針對觀察組40例患者采用增加傷椎置釘的短節段椎弓根釘固定手術治療，雖然兩組患者術后均取得良好的后凸Cobb角與傷椎前緣高度矯正效果，但觀察組術后2年時，其Cobb角矯正丟失率僅為（7.3±2.8）%，傷椎高度丟失率僅為（8.1±2.9）%，兩項指標均明顯低于對照組（P＜0.05），說明增加傷椎置釘后，雖然術后即刻的傷椎高度與后凸Cobb角矯正度無明顯提高，但遠期的矯正丟失率有顯著改善。另外，觀察組術后2年僅1例螺釘松動、2例釘棒斷裂，發生率僅為7.5%，顯著低于對照組的17.5%（P＜0.05），結果提示，增加傷椎置釘后，內固定松動、斷裂的發生率有明顯下降，穩定性顯著提高。

關于短節段內固定手術中聯合經傷椎置釘的手術適應證，筆者認為應包含以下方面：（1）傷椎的椎弓根結構保持完整，至少應保證一側椎弓根完整，一般來說，傷椎的雙側或單側椎弓根置釘均可起到良好效果，本研究納入的觀察組40例均為傷椎雙側置釘患者；（2）傷椎的椎體壓縮應小于2/3，以免椎弓根置入困難；（4）椎體前部或上部損傷者，椎體與椎弓根的連接部分需保持完好。另外，擬傷椎置釘的患者，應于術前應結合X線、CT等影像學檢查選擇合適長度的椎弓根釘；手術時，應先置入上、下正常椎體的椎弓根釘，而后再置入傷椎螺釘，且傷椎的置釘方向應稍偏向未骨折椎體部分進釘為好。

參考文獻：

[1]盛雷,莫臣強.后路短節段與長節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效比較[J].海南醫學,2015,(6):819-821.

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[3]邢金明,彭文明,施初云,等.后路短節段內固定治療胸腰椎骨折失敗的原因分析和前路翻修[J].中國骨傷,2013,26(3):186-189.

[4]吳冰,吳天泉,程德良,等.經后路傷椎置入椎弓根螺釘短節段固定治療胸腰椎骨折的生物力學研究[J].浙江醫學,2015,37(23):1923-1927.

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[6]魏思奇,孫永建,王建民,等.傷椎置釘單節段內固定治療胸腰椎骨折 [J].中華創傷骨科雜志,2011,13(7):695-696.

[7]Hirano T,Hasegawa K,Takahashi HE,et al.Structural characteristics of the pedicle and its role in screwstability[J].Spine,1997,22(21):2504-2509.

[8]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixaion oflumbar burse fractures using pedicle fixation at the level of thefracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.