頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病療效分析

劉志明，李云建，李康強

（雅安市中醫醫院骨傷科，四川 雅安 62500）

脊髓型頸椎病（Cervical spondylotic myelopathy,CSM）約占頸椎病的10%～15%，一旦確診應盡快進行治療，其中對于非手術治療無效者或癥狀持續性加重者一般首先推薦前路手術減壓治療[1]。本研究回顧性收集我院近期接受頸椎前路椎間盤摘除融合術、頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術治療的76例患者的臨床資料，進一步分析此兩種前路手術的臨床療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2014-09-2017-01期間在我院骨科住院治療的76例CSM患者的臨床資料，根據前路減壓術式不同分為A組和B組各38例。A 組男 24 例，女 14 例，年齡 40～76（60.22±8.41）歲，病程 3～24（10.03±3.21）個月，術后隨訪時間 10～27（16.00±5.27）個月，其中單節段 20 例、雙節段 12例、三節段6例；B組男22例，女16例，年齡36～75（59.55±9.37）歲，病程 6～26（11.89±4.63）個月，術后隨訪時間 10～27（15.78±4.40）個月，其中單節段 21例、雙節段12例、三節段5例。兩組性別、年齡、病程、術后隨訪時間等基線資料比較無統計學意義（P＞0.05），可比性充分。

1.2 手術方法 兩組患者術前均接受常規氣管推移訓練，采用氣管插管全麻，麻醉成功后取仰臥與頸部過伸位，于右側頸部作橫行或斜行切口入路，沿血管神經鞘與頸內臟鞘之間間隙分離抵達頸椎體前方，顯露椎體前緣及頸椎間盤，C型臂X射線機透視確定病變節段（需減壓間隙節段）。A組行頸椎前路椎間盤摘除融合術：于擬切除節段的上下位椎體上置入撐開器，切除后縱韌帶，顯露硬膜囊、椎間盤纖維環外層及相應節段神經根，以尖刀切開纖維環，髓核鉗取出椎間盤組織，咬骨鉗咬除椎體前、后緣皮質骨和大部分松質骨，刮匙刮除全部椎間盤和終板，形成減壓槽，調整撐開器高度使頸椎前柱高度恢復正常，取合適高度、直徑的鈦網，鈦網內經置入自體骨后充填于減壓槽內。B組行頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術：于擬定切除椎間盤的上下椎體中央分別置入撐開器螺釘，在撐開螺釘上套入撐開器，向上下兩端撐開，切除后縱韌帶，I形切開前縱韌帶，顯露硬膜囊、椎間盤纖維環外層及相應節段神經根，深度3 mm的尖刀纖維環由淺入深逐層摘除髓核以充分減壓，接近椎體后緣時改刮匙刮除殘留椎間盤組織與軟骨板；取左側髂骨修整成碎骨塊，選擇合適大小的融合器，取適當高度椎間植骨融合器，將碎骨塊填充融合器后植入椎間隙；取適當長度的6孔鈦板預彎塑形后置于椎體表面，并以螺釘加以固定，C型臂X射線機透視下確認固定位置良好、穩定。兩組上述操作完成后均以生理鹽水充分沖洗傷口，傷口深部處置入引流管，間斷縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚，并適當給予抗生素預防感染，并根據患者引流液實際情況將引流管拔除后予以頸托保護下坐起或下地活動。

1.3 觀察指標 （1）手術基本情況：記錄兩組手術時間、術中失血量、頸托保護時間、住院時間及并發癥發生情況。（2）頸肩部疼痛改善效果評估：術前、術后1、2、6個月采用視覺模擬疼痛（VAS）評分法評估兩組頸肩部疼痛程度。（3）脊髓功能改善效果評估：術前、術后1、2、6個月采用日本矯形外科學會（JOA）評分[4]評估兩組脊髓功能。（4）影像學指標測量：術前及術后復查側位X線片，術前、術后1個月、6個月測量椎間高度、融合節段Cobb角及頸椎曲度。

2 結果

2.1 手術基本情況 兩組手術時間、頸托保護時間、住院時間比較均無統計學意義（P＞0.05），但B組術中失血量明顯較A組少（P＜0.05）；見表1。A組術后發生1例淺部感染，經保守治療后治愈，兩組均未見脊髓損傷、血管損傷、食道瘺、固定失敗等嚴重并發癥。

2.2 頸肩部疼痛改善效果 兩組術前頸肩部VAS評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后 1、2、6 個月兩組VAS評分依次明顯降低（P＜0.05），且與A組比較，B 組術后 1、2個月 VAS評分顯著較低（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術基本情況比較（±s）

表1 兩組手術基本情況比較（±s）

分組 手術時間（min）術中失血量（ml）頸托保護時間（d） 住院時間（d）A 組（n=38） 152.49±22.69 363.14±85.28 16.10±6.37 18.13±2.21 B 組（n=38） 159.92±18.04 227.75±70.53 15.04±5.26 17.54±2.20 t 1.58 7.54 0.79 1.17 P值 0.118 0.000 0.431 0.247

表2 兩組術前、術后頸肩部VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組術前、術后頸肩部VAS評分比較（±s，分）

注：與同組前一時點比較，△P＜0.05。

分組 術前 術后1個月 術后2個月 術后6個月A組（n=38） 5.11±1.21 4.20±1.62△ 3.24±0.98△ 1.37±0.37△B組（n=38） 5.08±1.40 3.14±1.23△ 2.76±0.91△ 1.22±0.30△t 0.03 3.21 2.21 1.94 P值 0.972 0.002 0.030 0.056

2.3 脊髓功能改善效果 兩組術前JOA評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后 1、2、6個月兩組 JOA評分依次明顯升高（P＜0.05），且與A組比較，B組術后1、2、6個月JOA評分升高幅度明顯較大（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術前、術后JOA評分比較（±s，分）

表3 兩組術前、術后JOA評分比較（±s，分）

注：與同組前一時點比較，△P＜0.05。

分組 術前 術后1個月 術后2個月 術后6個月A組（n=38） 8.93±1.01 10.83±1.11△ 12.26±1.31△ 16.03±1.84△B組（n=38） 9.12±1.07 11.77±1.28△ 14.33±1.46△ 16.97±1.61△t 0.80 3.42 6.51 2.37 P值 0.429 0.001 0.000 0.020

2.4 影像學指標 兩組術前椎間高度、融合節段Cobb角及頸椎曲度比較無統計學意義（P＞0.05），術后1個月椎間高度、融合節段Cobb角及頸椎曲度均顯著增高（P＜0.05），但A組術后6個月上述指標明顯下降，術后1個月相比有統計學意義（P＜0.05），而B組術后6個月上述指標下降幅度均較小，與術后1個月相比差異不明顯（P＞0.05）。見表4。

3 討論

表4 兩組術前、術后影像學指標測量結果比較（±s）

表4 兩組術前、術后影像學指標測量結果比較（±s）

注：與同組前一時點比較，△P＜0.05；與A組同一時點比較，▲P＜0.05。

分組 時間 椎間高度（mm）融合節段Cobb角（°） 頸椎曲度（°）A 組（n=38）術前 43.86±3.11 5.21±1.72 15.62±3.14術后1個月 47.16±3.50△ 10.82±2.13△ 25.11±3.49△術后6個月 45.02±3.31△ 9.19±2.34△ 22.30±3.17△B 組（n=38）術前 43.43±3.42 5.25±1.67 16.09±3.27術后1個月 47.22±3.71△ 10.86±2.15△ 25.35±4.17△術后6個月 47.16±3.40▲ 10.52±2.63▲ 24.45±3.53▲

CSM常見的外科手術按照入路方式劃分可分為頸前路與頸后路兩種，其中前路減壓內固定術包括頸椎前路椎間盤摘除融合術、頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術，后路減壓內固定術包括椎板切除術、椎管成形術等。而目前大量薈萃分析證實，后路減壓內固定術屬于間接減壓以解除脊髓的壓迫，主要通過擴大椎管而避開致壓物，其非直接切除致壓物，手術操作較安全，但可能會減壓不徹底，術后存在軸性疼痛、神經根麻痹等并發癥，而臨床前路減壓內固定術的臨床療效更突出，其屬于直接減壓，直接去除致壓物，并可適當植骨融合以穩定頸椎，手術視野好，減壓徹底，尤其可恢復頸椎生理曲度而減少軸性疼痛[2-3]。

因此，我院近年來多選擇前路減壓內固定術治療CSM，本研究A、B組患者分別進行頸椎前路椎間盤摘除融合術、頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術，術式均由同組醫師完成，術中均盡量保留骨性終板，刮除軟骨終板。結果顯示兩組手術時間、頸托保護時間、住院時間比較無統計學意義（P＞0.05），但B組術中失血量明顯較A組少（P＜0.05），且A組術后發生1例淺部感染，經保守治療后治愈，兩組均未見脊髓損傷、血管損傷、食道瘺、固定失敗等嚴重并發癥。提示兩種前路減壓內固定術手術時間、住院時間等接近，并發癥較少，均屬于較為安全的術式；有學者認為頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術手術效果突出，而術后并發癥風險相對較高，但仍可通過提高手術技術，謹慎操作避免或減輕[4]。而后者術中失血量更少，可能由于A組頸椎前路椎間盤摘除融合術對術者要求相對較高，術中需將大部分椎體松質骨剔除，導致術中失血量控制不理想。與甘立猛等[5]的分析觀點吻合。同時，本研究兩組術后1個月、2個月、6個月兩組VAS評分依次明顯降低（P＜0.05），且與A組比較，B組術后1個月、2個月VAS評分顯著較低（P＜0.05）；兩組術后 1個月、2個月、6個月兩組JOA評分依次明顯升高（P＜0.05），且與A組比較，B組術后1個月、2個月、6個月JOA評分升高幅度明顯較大（P＜0.05）。表明兩種前路減壓內固定術均可有效緩解CSM患者頸肩部疼痛，改善脊髓功能，但頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術改善效果更快，更有利于改善患者術后生活質量。與姚高文等[6]的觀點類似，該研究認為其可能與頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術后植骨骨性融合率更高，術中對中柱穩定性結構破壞少及出血量少有關。

此外，從中期療效分析，本研究兩組術前椎間高度、融合節段Cobb角及頸椎曲度比較無統計學意義（P＞0.05），術后1個月椎間高度、融合節段Cobb角及頸椎曲度均顯著增高（P＜0.05），但A組術后6個月上述指標明顯下降，術后1個月相比有統計學意義（P＜0.05），而B組術后6個月上述指標下降幅度均較小，與術后1個月相比差異不明顯（P＞0.05）。頸椎正常生理曲度為輕度前凸，能增加緩沖、吸收振蕩；頸椎矢狀面生理曲度平衡對保持頸椎、脊髓正常生理功能有重要作用，而椎間高度、融合節段Cobb角的增加可使脊髓內張力也相應增加[7]，因此，本研究結果證實相比于頸椎前路椎間盤摘除融合術，頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術更有利于椎間高度、融合節段Cobb角及頸椎曲度的維持。與李玉偉等[8]的論點一致。主要原因為我院頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術中終板處理注重刮除軟骨終板，挫磨深度至骨面點狀滲血，同時，椎間融合器表面呈齒狀具有防滑作用，可為骨愈合提供穩定的生物力學環境，繼而可明顯改善力線，有助于植骨融合和頸椎前曲的恢復，且內固定形態與椎體上下終板匹配，融合面積大，可使得植骨融合的中遠期穩定性增加，因此，頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術更有推廣價值，但本研究長期隨訪結果仍需后期補充論證。

參考文獻：

[1]劉長安,張衛平,王凌云,等.頸椎前路多節段椎體次全切減壓植骨融合內固定術治療多節段脊髓型頸椎病 [J].解放軍醫藥雜志,2015,27(4):24-27.

[2]李亮,江美林,楊孝軍.多節段脊髓型頸椎病的頸椎前后路減壓內固定治療的對比研究[J].海南醫學院學報,2016,22(6):603-606.

[3]李國,嚴力生,錢海平,等.ROI-C雙錨定自鎖式融合器在頸椎前路手術的應用[J].頸腰痛雜志,2015,36(2):105-109.

[4]周非非,孫宇,張鳳山,等.頸椎前路椎間盤切除、植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病術后軸性癥狀的前瞻性研究 [J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(6):505-509.

[5]甘立猛,魯世保,孫文志,等.前路椎體次全切與椎間盤切除減壓植骨融合內固定術治療雙節段頸椎病的臨床療效比較 [J].北京醫學,2016,38(7):631-637.

[6]姚高文,汪衛,周永強.前路不同手術方式治療脊髓型頸椎病療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(6):1-2.

[7]關立,汪文龍,海涌,等.頸椎前路非融合術與前路融合術治療頸椎病的中期療效比較[J].中華醫學雜志,2016,96(25):1991-1996.

[8]李玉偉,王海蛟,嚴曉云,等.頸前路減壓零切跡椎間融合器與釘板系統內固定治療脊髓型頸椎病的療效比較 [J].中華骨科雜志,2015,35(11):1136-1141.