微創可擴張通道下峽部截骨TLIF對單節段腰椎管狹窄癥的療效及預后分析

孟賽克，賈水淼，王林飛

（平煤神馬醫療集團總醫院，河南 平頂山 467000）

1 資料與方法

椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由椎間盤突出、椎體后緣及關節突增生和黃韌帶增厚等因素引起馬尾神經或神經根受壓的綜合征的統稱，臨床上以神經源性間歇性跛行為典型表現，好發于中老年人，表現長期腰腿痛、雙下肢無力及走困難等，對患者日常生活有著嚴重影響，部分患者則需要手術治療[1]。以往對LSS治療常采用PLIF手術，但該技術對后部韌帶結構破壞較大，極易導致術后長期頑固性腰背痛的發生[2]。因此，我們采用微創可擴張通道下峽部截骨TLIF技術對單節段LSS進行治療，取得了滿意效果。

1.1 一般資料

以2014-05-2016-05在我院接受微創可擴張通道下峽部截骨TLIF手術治療的53例單節段LSS患者為研究對象。其中有男性患者28例，女性患者25例；年齡 45-68歲，平均（58.65±3.48）歲；7例為 L3-4節段，33例為L4-5節段，13例為L5-S1節段。納入標準：（1）經MRI診斷或CT診斷為單側節段LSS者；（2）經保守治療無效者；（3）可耐受手術者；（4）均取得知情同意者。排除標準：（1）既往有腰部外傷及手術史者；（2）伴有嚴重腰椎畸形者；（3）多神經根受累者；（4）伴有雙側神經癥狀者；（5）伴有嚴重心、肺、腎、肝等功能不全者；（6）伴有糖尿病者；（7）合并中央管或者側隱窩狹窄者；（8）伴有腰椎不穩、滑脫或病理性疾病者；（9）未取得知情同意者。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，俯臥腹部懸空位，應用C臂X線機透視下明確手術節段并做標記，消毒、鋪巾，逐層切口皮膚、皮下組織，分別沿腰背筋膜表面向兩側分離，于距棘突2.5 cm處分別從兩側縱行切開腰背筋膜，C臂X線機透視下確定椎弓根，將擴張套管逐級插入后，將可擴張通道系統置入，將手術節段兩側的人字嵴顯露出來，進釘點人字嵴頂點，將椎弓根螺釘植入。先在減壓對側將連接棒給予安裝并適度撐開，將減壓側的下關節突和部分上關節突給予切除，促使中央管和神經根管充分減壓。將減壓側鏈接棒連接后雙側重新撐開，應用骨刀將對側椎弓峽部橫向截骨離斷，對側裝好連接棒撐開椎間隙，減壓側顯露并將椎間盤切除，將軟骨終板刮除，將自體骨和椎間融合器置入，將椎弓根釘棒系統安裝好。留置引流管，逐層縫合切口。術后給予抗感染、神經營養等藥物治療，術后引流量每24小時少于50 ml，給予拔出引流管。術后3-5天佩戴腰圍離床活動，腰圍術后佩戴3月。

1.3 觀察指標

記錄患者切口長度、手術時間、術中出血量；所有患者術后均隨訪24個月，采用VAS評分評價術前及術后下肢疼痛情況，采用ODI評分評價功能障礙情況，采用JOA評分評價腰椎功能改善情況；采用改良型Macnab療效評定標準來評定治療效果。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術情況

53例患者均成功完成手術，未發生神經損傷、椎間隙感染等嚴重并發癥發生，植骨均完全融合。單節段手術切口長度平均為（4.12±0.86）cm，單節段手術時間平均為（135.46±25.73）min，單節段術中出血量平均為（208.47±42.86）ml。

2.2 截骨前后椎間隙撐開高度比較

與截骨前相比，椎板峽部截骨后椎間隙撐開高度明顯增高（P＜0.05，表 1）。

表1 截骨前后椎間隙撐開高度比較（±s，mm）

表1 截骨前后椎間隙撐開高度比較（±s，mm）

與截骨前比較：*P＜0.05

觀察項目 n 截骨前 截骨后L3-4節段 7 8.14±1.35 14.53±1.57*L4-5節段 33 8.85±1.47 16.72±1.83*L5-S1節段 13 8.46±1.38 15.42±1.46*

2.3 治療前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較

所有患者術后均隨訪24個月，與術前對比，術后患者下肢VAS評分、ODI評分及JOA評分均存在明顯差別（P＜0.05，表 2）。

2.4 臨床療效

表2 治療前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=53）

表2 治療前后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=53）

注：與術前比較：*P＜0.05

時間 VAS評分 ODI評分時間 JOA評分術前 7.63±1.58 65.84±3.65 15.27±2.38術后 3 月 1.54±0.37* 15.47±2.53* 26.74±3.59*術后 6 月 1.52±0.35* 15.44±2.51* 26.71±3.56*術后 24 月 1.49±0.32* 15.41±2.48* 26.67±3.52*

末次隨訪其主觀療效評價，優28例，良22例，可3例，差0例，優良率為94.34%。

3 討論

LSS治療的目的在于充分減壓和堅強固定來達到穩定融合的目的[3]。PLIF術式是臨床上常用的手術方法，具有擴大椎管、神經根減壓徹底、恢復前柱高度等優勢，但該技術將棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板等給予去除，導致患者極易發生脊柱嚴重失穩、甚至滑脫，并且術中暴露時對椎旁肌的剝離范圍也較大，致使椎旁肌失去了神經支配和發生肌肉萎縮，造成椎旁肌群功能障礙的動力性失穩及腰椎術后綜合征發生[4]。所以在做到徹底減壓的同時，還需要盡最大努力保存腰椎后部的結構來維持脊柱的穩定性和預防腰椎術后綜合征的發生。

與傳統技術相比，微創可擴張通道是由橫向和縱向牽開器組成，對椎旁肌間隙入路逐級撐開，當準確到達需要手術節段后建立手術通道，極大的減少了對椎旁肌肉的剝離和牽拉，且可根據手術需要調節通道大小，操作空間較大，視野清晰，不僅減少了術后瘢痕形成，還保留了椎旁軟組織的生理功能，使得術后發生腰痛、腰背肌無力以鄰近節段退變降低，并且還保留了棘間及棘上韌帶復合體，有利于維持脊柱穩定性，更符合微創理念[5]。本研究，53例患者均成功完成手術，未發生神經損傷、椎間隙感染等嚴重并發癥發生，植骨均完全融合。單節段手術切口長度平均為（4.12±0.86）cm，單節段手術時間平均為（135.46±25.73）min，單節段術中出血量平均為（208.47±42.86）ml。所有患者術后均隨訪24個月，與術前對比，術后患者下肢VAS評分、ODI評分及JOA評分均存在明顯差別（P＜0.05）。說明，該技術完全符合微創手術要求，且有利于術后腰腿痛、下肢肌力感覺及步態的改善。

LSS的發生是因腰椎嚴重退變、椎間隙高度丟失、關節突關節骨質增生相互鉚合及關節囊和黃韌帶等軟組織攣縮等多種因素導致的[6]。這些因素極大的限制了術中椎間隙撐開的高度，所以單側減壓的椎間隙常撐開不充分，且椎間高度恢復也很不理想，并且因減壓側過度撐開，對側撐開不足導致植入椎間融合器后終板應力不均衡，存在椎間融合器傾斜和下沉等情況[7]。所以我們對非減壓側椎板峽部截骨后再進行椎間隙撐開，這樣不僅解決了骨性與軟組織結構對椎間隙撐開的阻擋及限制性，也增加了椎間隙的撐開高度，有利于充分恢復椎間隙及椎間孔的高度，最大程度恢復腰椎生理彎曲，起到改善腰背疼痛的作用。本研究，與截骨前相比，椎板峽部截骨后椎間隙撐開高度明顯增高（P＜0.05）。說明，椎板峽部截骨有利于恢復椎間隙高度，對維持腰椎序列有著重要作用。

總之，微創可擴張通道下峽部截骨TLIF術治療單節段LSS安全有效，有利于椎間隙高度恢復，有著較好的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]華強,趙慧毅,胡治平.經皮椎間孔鏡治療老年性腰椎管狹窄癥的臨床療效分析[J].中國矯形外科雜志,2016,24(3):278-280.

[2]Linzer P,Filip M,Jurek P,et al.Comparison of biochemical response between the minimally invasive and standard open posterior lumbar interbody fusion[J].Neurol Neurochir Pol,2016,50(1):16-23.

[3]賈連順,楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現代外科學概念[J].中華骨科雜志,2002,8(22):509-512.

[4]Lakkol S,Bhatia C,Taranu R,et al.Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93(11):1518-1523.

[5]Liu H,Wu W,Li Y,et al.Protective effects of preserving the posteriorcomplex on the developmentofadjacent-segment degeneration after lumbar fusion:clinical article[J].J Neurosurg Spine,2013,19(2):201-206.

[6]王志榮,陸愛清,楊惠林,等.Quadrant通道下TLIF術治療復發性腰椎間盤突出癥的療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(2):121-126.

[7]王曉東,馬麗,王德洪,等.60-69歲老年人腰椎椎間隙高度與慢性腰痛的相關研究[J].中國運動醫學雜志,2013,32(6):112-116.