MIF-TLIF治療腰椎退行性疾病的療效觀察及對血清炎性因子的影響

宗序華，陳偉南，王亞東，明玉祥，吳繼云，鄧亞開，謝迎

（解放軍第101醫院骨科，江蘇 無錫 214000）

經椎間孔腰椎椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是在后路腰椎椎體間融合術基礎上發展起來的術式，可徹底減壓受累神經，使退變節段椎體間達到骨性融合和可靠的固定，但其存在著創傷大、恢復慢的缺點[1]。近年來，微創手術在腰椎退行疾病的治療中已得到重視。本研究探討了微創經椎間孔腰椎腰椎椎體融合術（MIF-TLIF）治療腰椎退行疾病的臨床效果及對患者血清炎性細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01-2016-02在我院手術治療的100例腰椎退行疾病患者，根據患者手術方法分為MIF組（MIF-TLIF治療）46例、傳統組（傳統開放TLIF手術）54例。

MIF組46例，男27例、女19例，年齡43～79歲，平均（57.3±10.5）歲，病程 6個月～9年，平均（2.9±1.7）年，其中巨大型腰椎間盤突出癥26例、重度椎管狹窄癥12例、腰椎滑脫癥（Ⅱ度）8例。傳統組54例，男 33例、女 21例，年齡 40～79歲，平均（59.0±11.7）歲，病程 6個月～7年，平均（3.2±1.9）年，其中巨大型腰椎間盤突出癥31例、重度椎管狹窄癥15例、腰椎滑脫癥（Ⅱ度）8例。兩組患者的年齡、性別、病變類型、病程差異不具有統計學意義（P＞0.05），本研究獲得醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入排除標準納入標準 ①患者主要臨床表現為間歇性跛行、下肢麻木、臀部或下肢放射性疼痛，入院后經X線、CT等檢查確診；②均為單節段病變；③保守治療效果不佳；④手術前與患者簽署知情同意書。排除標準：①椎體腫瘤、結核、嚴重的骨質疏松患者；②既往其他具有精神疾病病史；③合并糖尿病、感染、肝腎功能疾病、免疫系統疾病；④心肺功能不良、無法耐受手術。

1.3 手術方法

傳統組患者采用傳統開放TLIF手術治療，行氣管插管、靜脈復合麻醉。患者俯臥于馬蹄形架，保持腹部懸空。以病變椎體節段為中心，取長約8 cm的后正中縱行切口，切開腰背筋膜，剝離雙側椎旁肌至關節突外側，充分顯露術野。C臂機引導下植入4枚椎弓根螺釘，切除病變椎體一側上下關節突和部分椎板，徹底減壓神經根和硬膜囊，切除椎間盤髓核、軟骨終板。將減壓時的骨顆粒作為植骨材料，植入椎間隙。斜向植入1枚Capstone椎間融合器，根據有無癥狀及滑脫程度確定是否行對側減壓。安放鈦合金連接棒，加壓固定。徹底沖洗，確認無出血后放置硅膠引流管，逐層縫合切口。

MIF組患者采用MIF-TLIF治療，沿上下椎弓根外緣連線作長約3 cm縱切口，切開筋膜，手指鈍性分離多裂肌和最長肌間隙。將導針經肌間隙置于關節突關節處，沿導針插入擴張套筒，安放Quadrant通道系統。C臂機下再次透視，確定手術節段無誤。固定并撐開工作通道，切除上位椎體下關節突、下位椎體上關節突上半部分及部分椎板，顯露神經根、椎間盤。徹底減壓硬膜囊、神經根，切除椎間盤組織，刮除軟骨終板，將減壓時的骨顆粒作為植骨材料，植入椎間隙。斜向植入1枚Capstone椎間融合器。拆除工作通道，以橫突中軸和上關節突外側緣交匯點為進針點，將穿刺針通過椎弓根鉆入椎體至椎體中前2/3部位。拔除穿刺針內芯，插入導絲，逐級置入擴張器，沿導絲攻絲后取出擴張器，擰入安裝在螺釘延長桿上的中空椎弓根螺釘。同法置入另一枚椎弓根螺釘。將兩螺釘延長桿尾端緊密對合并連接置棒器。C臂機下確認內固定物位置良好后，鎖緊Sextant釘棒系統。沖洗止血后放置硅膠引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標及檢測方法

統計分析兩組患者的手術切口長度、手術時間、出血量、術后引流量、住院時間、術后3 d疼痛程度評分（VAS）。

檢測并比較兩組患者術前、術后24h的血清白細胞介素-6（IL-6）、IL-10、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）、肌酸激酶（CK）水平。

采用Oswestry（ODI）功能障礙指數對患者腰腿痛進行自我評價調查。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0進行處理，所有計量指標均采用均數±標準差（±s）進行統計描述，采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較

MIF組的手術切口長度、出血量、術后引流量、住院時間、術后3 d VAS評分均顯著的低于傳統組（P＜0.05）；（表 1）。

2.2 兩組患者的血清炎性指標比較

術后 24h，MIF 組的血清 IL-6、IL-10、TNF-ɑ、CK 水平均顯著低于傳統組（P＜0.05）；（表 2）。

2.3 兩組患者的術后腰椎功能恢復情況比較

術前，兩組患者的ODI指數比較無統計學意義（P＞0.05）；術后1個月、3個月，MIF組的ODI指數低于傳統組（P＜0.05），術后 6個月、1年，兩組患者的ODI指數差異無統計學意義（P＞0.05）；（表 3）。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組患者的圍手術期指標比較（±s）

組別 n 切口長度（cm） 手術時間（min） 出血量（ml） 引流量（ml）MIF 組 46 4.3±0.7 161.3±24.9 155.7±38.2 65.9±11.4傳統組 54 8.3±1.4 157.2±22.0 308.9±43.5 174.2±39.0術后3d VAS評分（分）3.1±1.1 4.5±1.4 t值 17.587 0.874 18.555 18.172 5.999 5.49 P 值 ＜0.001 0.384 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001住院時間（d）6.2±1.5 8.5±2.2

表2 兩組患者的血清炎性指標比較（±s）

表2 兩組患者的血清炎性指標比較（±s）

注：（1）與術前比較，P＜0.05。

傳統組 54 t值 1.147 12.766 1.27 9.939 0.886 5.208 0.623 7.329 P 值 0.254 ＜0.001 0.207 ＜0.001 0.378 ＜0.001 0.534 ＜0.001組別 n IL-6（pg/ml） IL-10（pg/ml） TNF-ɑ（pg/ml） CK（U/L）術前 術后24h 術前 術后24h 術前 術后24h 術前 術后24h MIF 組 46 10.4±3.2 19.8±5.0（1） 5.2±1.4 7.9±1.8（1） 26.8±4.9 32.0±6.0（1） 77.9±22.6 229.6±62.0（1）9.7±2.9 34.2±6.1（1） 5.6±1.7 12.3±2.5（1） 27.7±5.2 39.6±8.2（1） 80.9±25.1 348.1±93.5（1）

表3 兩組患者的術后腰椎ODI評分比較（±s）

表3 兩組患者的術后腰椎ODI評分比較（±s）

注：與同一時間點傳統組比較*P＜0.05，與術前本組對比#P＜0.05

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后1年MIF 組 46 34.2±6.9 18.6±4.1*# 13.2±3.0*# 11.4±2.4# 9.1±2.4#傳統組 54 35.0±7.5 22.7±5.1# 15.2±3.8# 12.0±2.9# 9.5±2.0#

2.4 典型病例

某女性患者，58歲，腰部疼痛及右腿疼痛近6個月，近2個月加重，入院后進行MRI檢查，確診為L5～S1腰椎退行性病變（圖1A、圖1B分別為患者術前MRI檢查結果），對患者采取MIF-TLIF手術治療，術后6個月復查，可見椎弓根螺釘內固定穩定，患者的臨床癥狀顯著改善，復查正側位X片見圖1C、圖1D。

3 討論

近年來隨著微創手術技術的發展和微創醫療器械的改進，采用微創方法治療脊柱病變已成為可能[2-4]。MIF-TLIF手術的切口較小，術中使用可擴張通道經肌肉間的自然間隙達到病變位置，在此過程中肌纖維被逐漸擴張、撐開，避免了廣泛剝離對肌肉、軟組織的損傷。術后形成的肌肉瘢痕組織少，能夠更好的保留椎旁軟組織的生理功能，有效改善患者術后腰背部疼痛[5]。同時該方法在通道下操作，具有光源充足、視野清晰等優勢，有利于神經減壓、椎間融合等操作的順利實施，對脊柱結構的穩定性破壞也較小[6]。本研究中MIF組的手術切口長度、出血量、術后引流量、住院時間、術后3dVAS評分均顯著的低于傳統組，這一結果提示，采用MIF-TLIF手術治療腰椎退行性疾病比傳統手術創傷更小、術后恢復更快。這一點與已有的臨床報道結論一致。

圖1 患者手術前后的MRI及X線片，A、B為患者術前MRI結果，C、D為患者術后6個月的正側位X線結果。

目前臨床對于MIF-TLIF手術的研究多限于對手術適應證、禁忌證、安全性、操作技巧以及對脊柱穩定性的影響等方面[7]。而近年來臨床工作者對手術導致的創傷應激反應的研究不斷加深，發現手術創傷可引發機體出現創傷應激反應，嚴重者可導致心功能不全、肺部感染、多器官功能障礙等嚴重后果[8]。因此，如何在保證手術效果的前提下，盡量減輕患者的創傷應激反應已成為臨床研究的重要課題。

手術引起的創傷應激反應會導致機體發生一系列免疫機能的變化，有研究已經證實，炎性細胞因子IL-6、IL-10、TNF-α是機體防御反應的關鍵調節因子，與手術創傷程度呈正相關，被認為是術后組織損傷的重要標志物。CK是反映肌肉損傷的一種血清酶指標[9]。本研究中術后24 h，MIF組的血清IL-6、IL-10、TNF-ɑ、CK水平均顯著的低于傳統組，這一結果提示，采用MIF-TLIF治療腰椎退行性疾病所引起的創傷應激反應更小。

本研究通過隨訪發現，術后1個月、3個月，MIF組的ODI指數低于傳統組，術后6個月、1年，兩組患者的ODI指數差異無統計學意義。這一結果提示，傳統開放TLIF手術和MIF-TLIF治療腰椎退行疾病的手術效果均比較可靠，其對腰腿疼痛、活動障礙等癥狀的改善程度均較好，其中MIF-TLIF在術后早期即可獲得滿意的癥狀改善效果，患者產生的痛苦更小。

本研究通過量化比較傳統開放TLIF和MIFTLIF兩種手術對機體造成的影響，證實了MIFTLIF治療腰椎退行疾病手術效果可靠、創傷小、恢復快、對術后患者的炎癥反應指標影響小，具有更大的臨床優勢。

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