MIS-TLIF下椎間Cage融合術和單純椎間植骨融合術治療單節段腰椎間盤突出癥療效對比

國曉明，朱冬承，朱振，吳鵬

（江蘇省宿遷市泗洪縣中醫院，223900）

微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（MIS-TLIF）有其明顯的微創優勢，可減少術中患者各組織損傷，促進其術后恢復，目前已成為脊柱外科常用的微創術式[1]。為比較MIS-TLIF手術不同椎體融合技術在單節段腰椎間盤突出癥患者臨床治療中的應用價值，現對我院收治的82例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-02-2015-01于我院接受MIS-TLIF術治療的82例單節段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。其中接受下椎間Cage融合42例，作為A組，接受單純椎間植骨融合40例，作為B組。A組中男17例，女25例；年齡38～76歲，平均（55.6±5.7）歲；病程 1～7 年，平均（3.1±1.5）年；突出節段：L4-525例，L3～45例，L5-S112例。B 組中男 15例，女 25 例；年齡 39～78歲，平均（56.4±6.1）歲；病程 1～8 年，平均（3.3±1.7）年；突出節段：L4-524 例，L3～45例，L5-S111例。兩組一般資料比較，均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均采用MIS-TLIF手術治療。A組采用下椎間Cage融合，硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥，C臂透視機指導下定位手術側上下椎弓根點，沿兩者中線旁開作為手術切口，長度4 cm，以多裂肌外側與最長肌肌間隙為入路，剝離組織，置入微創管道擴張系統，充分暴露上下關節突，人字脊定位，植入椎弓根螺釘，咬骨鉗咬除病變關節突內側及神經根管內壁，必要者切除部分下位椎板上端，徹底減壓，松解病側神經根，電凝配合明膠海綿止血，摘除椎間盤，將咬除椎體板、關節突所獲取骨塊修剪呈顆粒狀骨粒后植入椎間隙打壓緊密，植入Cage椎間融合器，完成椎間融合。B組采用單純椎間植骨融合，取椎板減壓咬除松質骨作為植骨骨粒，骨量不足者取同側異體骨，咬成小骨塊，將松質骨骨粒約8g植入植入椎間隙中間部，植骨棒夯實。所有患者術后常規置管引流，預防性使用抗生素，配合神經營養、脫水、去水腫處理，術后1～2 d拔管，進行康復訓練，術后3個月內避免重體力活動、負重活動及過度彎腰。

1.3 觀察指標 ①手術一般情況觀察。統計兩組手術時間、術中出血量、引流量、住院時間，統計兩組手術并發癥發生率。②療效評定。兩組術后均完成24個月隨訪調查，隨訪截止至2017年3月。采用改良日本骨科協會評分表（M-JOA）評定兩組治療效果，量表內容包括主觀癥狀、客觀體征、日常工作能力等維度，量表總分30分，改善率=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100.0%。優：下肢放射疼痛感、腰部疼痛基本消失，腰部功能基本恢復正常，M-JOA評分改善率超過75%；良：下肢放射疼痛明顯減輕，腰部活動功能改善，M-JOA評分改善率為50%～75%；可：下肢放射疼痛及腰部疼痛均有所減輕，MJOA評分改善率為30%～50%；差：下肢反射痛癥狀及腰部功能均無明顯改善，M-JOA改善率低于30%。統計優良率。③腰腿疼痛情況觀察。術前、術后6個月、術后12個月、術后24個月均采用視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數表（ODI）評定患者腰椎疼痛及功能恢復情況。④椎間融合情況評定。均進行X線、CT及MRI檢查，觀察椎間融合情況，統計融合率，融合標準參照文獻[2]，并測定兩組術后不同時間椎間隙高度的變化。

1.4 統計學處理 研究數據均采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計數資料組間比較進行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，計量資料組間對比進行t檢驗，重復測量數據采用方差分析，組內予LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 兩組術中出血量、引流量比較差異無統計學意義（P＞0.05），A組手術時間長于B組，其住院時間短于B組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

注：與 B 組比較，aP＜0.05.

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）引流量（ml） 住院時間（d）A 組 170.51±21.55a 62.75±5.44 25.61±4.55 4.41±1.44a B 組 150.57±30.55 60.98±6.51 24.55±4.79 6.78±2.74

2.2 兩組手術并發癥發生率比較 A組手術并發癥發生率略低于B組，但對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組手術并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組手術效果比較 A組優良率略高于B組，但對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組腰椎疼痛及功能恢復情況比較 兩組術前VAS、ODI評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后不同時間，兩組上述評分均降低（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組手術效果比較[n（%）]

表4 兩組腰椎疼痛及功能恢復情況比較（±s，分）

表4 兩組腰椎疼痛及功能恢復情況比較（±s，分）

注：與術前比較，aP＜0.05.

組別 時間 VAS ODI A組術前 7.26±0.86 29.62±2.24術后 6個月 2.56±0.54a 11.22±1.37a術后 12 個月 1.33±0.46a 4.26±0.84a術后 24 個月 0.92±0.32a 2.33±0.96a B組術前 7.31±0.92 29.63±2.25術后 6個月 2.65±0.61a 11.26±1.32a術后 12 個月 1.37±0.51a 4.21±1.05a術后 24 個月 1.15±0.43a 2.44±1.48a

2.5 兩組椎間隙高度及融合情況比較 兩組術前椎間隙高度比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月、12個月、24個月，A組椎間隙高度高于B組（P＜0.05），見表5。術后24個月，A、B組融合率分別為 97.62%（41/42）、80.00%（32/40），對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組椎間隙高度及融合率比較[（±s），n（%）]

表5 兩組椎間隙高度及融合率比較[（±s），n（%）]

注：與術前比較，aP＜0.05；與 B組比較，bP＜0.05.

組別 椎間隙高度（mm） 術后24個月融合率術前 術后6個月術后12個月術后24個月A 組 12.81±1.33 12.51±0.96 12.21±1.44b11.97±1.22b41（97.62）b B 組 12.86±1.35 11.82±1.22 10.93±0.61a 9.81±1.44a 32（80.00）

3 討論

MIS-TLIF是腰椎間盤突出癥治療的新型微創術式，較傳統開放性手術對患者機體創傷小，術中出血少，同時可最大限度保護患者椎旁肌肉，縮短患者術后康復時間，降低腰背部疼痛發生率[3]。但為保持術后腰椎穩定性，必須重視椎間植骨融合。目前認為椎間融合是最符合生理要求的融合方式，其符合脊柱生理解剖學特點，可充分發揮椎間支撐效應，提高融合質量及強度，避免椎間隙塌陷[4]。同時有效的椎間融合可明顯降低繼發性椎管狹窄發生率，減少神經根、硬膜囊受壓，有助于防止脊柱畸形，減輕腰背部疼痛。但目前對MIS-TLIF配合不同融合方法對患者術后腰椎穩定性的影響尚存在爭議。

單純椎間骨融合與Cage融合均為MIS-TLIF常用椎體間植骨融合方式。其中Cage融合器系界面固定裝置，對壓力負荷承受力強，可有效控制牽張力[5]。申才佳等[6]表示，對單節段腰椎間盤突出癥患者采用MIS-TLIF切除椎間盤后植入融合器進行融合處理，可快速恢復椎間隙高度，減少椎間隙高度丟失，提高融合率，降低椎管狹窄發生風險，減輕患者神經壓迫。本研究中，A、B組患者分別應用Cage融合與單純椎間骨植骨融合，結果發現，兩組術中出血量、引流量相近，但A組其手術時間較B組長，則主要與Cage融合術中需反復使用融合器試模，選擇Cage型號等有關，且較單純椎間植骨融合，Cage融合其操作相對復雜，學習曲線長，導致手術時間延長。而進行手術療效監測發現，兩組治療優良率相近，同時術后不同時間VAS評分、ODI評分均降低，且比較差異無統計學意義，提示不同融合方式均可減輕患者術后疼痛程度，改善其脊柱功能。而進行術后并發癥監測發現，A組手術并發癥略低于B組，但對比差異無統計學意義，與滕立佳等[7]報道的開放性手術并發癥發生率均降低，可能與本組樣本納入數量較少有關，但同樣表明MIS-TLIF手術可減少患者術后并發癥發生率，主要與其可在徹底減壓的同時提供清晰的手術視野，同時融合器的應用可減輕椎弓根螺釘應力，減少螺釘斷裂及松動縫線，有效改善神經根壓迫，恢復椎間隙高度有關。此外，進行術后24個月植骨融合比較及椎間隙高度監測發現，A組術后6、12、24個月椎間隙高度均高于B組，且A組融合率高于B組，主要與單純椎間植骨融合可能出現植骨溶解、植骨塌陷吸收有關，導致支撐力不足，脊柱穩定性降低，引起椎體高度丟失，降低植骨融合率有關[8]。

參考文獻:

[1]張偉彬,陳揚,楊欣建,等.微創經椎間孔腰椎椎間融合術與PLIF治療單節段腰椎間盤突出癥的臨床療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2016,31(1):13-15.

[2]章旭,李慶偉,孟純陽,等.腰背筋膜聯合棘上、棘間韌帶縫合對PLIF治療腰椎間盤突出癥術后療效的影響[J].中國骨與關節損傷雜志,2017,32(1):72-73.

[3]陳之光,付勤.經椎間孔椎間融合術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].山西醫藥雜志（下半月版）,2012,41(20):1031-1032.

[4]蔣健,王業華,王龍,等.經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除與腰椎后路椎間融合術治療單節段腰椎間盤突出癥療效比較 [J].江蘇醫藥,2017,43(11):784-786.

[5]魏波,范杰,張祿,等.保留后方韌帶復合體椎間融合術與PLIF術式治療腰椎間盤突出癥的臨床比較分析[J].頸腰痛雜志,2017,38(3):265-268.

[6]申才佳,范海濤,趙勇等.椎間融合結合內固定治療復發性椎間盤突出癥臨床分析[J].頸腰痛雜志,2012,33(6):447-450.

[7]滕立佳,劉玉杰,楊玉明,等.Quadrant微創治療中老年LDH-PLIF術后殘余神經痛的18例分析[J].貴州醫藥,2017,41(6):633-635.

[8]蔡子軍,吳培斌,熊含穎,等.微創通道減壓聯合經皮椎弓根螺釘內固定術在腰椎間盤突出癥中的臨床應用 [J].實用醫學雜志,2014,30(16):2611-2613.