重復周圍磁刺激聯合核心肌群訓練在慢性非特異性下腰痛的療效觀察

倪榮福，吳云，李秋君，江偉

（四川省攀枝花市第三人民醫院康復科，四川 攀枝花 617061）

近年來，慢性非特異性下腰痛（Chronic nonspecific low back pain,CNLBP）的發病率逐年增高。目前，CNLBP以非手術治療為主，包括腰椎牽引、中醫中藥、主動運動和推拿療法、針刺、針刀松解、神經根阻滯、脈沖短波等治療方法[2-4]。近年來，筆者嘗試在常規理療基礎上，將核心肌群訓練、重復周圍磁刺激等新的無創性治療方式運用于CNLBP中，并取得較好的效果，現將相關前瞻性研究資料進行整理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

納入標準：（1）患者年齡 25-50 歲之間；（2）患者有持續存在的下腰痛癥狀，且休息后無緩解，經X線、CT等影像學檢查無腰椎滑脫、骨折，無腰椎間盤突出、椎體感染或腫瘤、脊髓病變等病理性改變；（3）患者疼痛持續時間在3個月以上，未伴有下肢放射痛或麻木等體征；（4）患者無癲癇、腦血管疾病、顱腦損傷等疾病，認知功能正常；（5）無體內植入支架或心臟起搏器等內置物。

排除標準：（1）有脊柱結核、腫瘤或骨折、椎間隙感染等明確原因所致的特異性下腰痛患者；（2）既往有癲癇史者；（3）有根性疼痛綜合征或坐骨神經痛者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）體重肥胖指數（BMI）＞30 kg/m2的患者。

1.2 一般資料

于2014年9月-2016年1月，共納入65例于本院康復治療的CNLBP患者，無剔除者。其中男27例，女 38例，年齡 31-47歲，平均（38.5±5.9）歲；其病程在 14-35個月，平均（25.8±10.6）個月；BMI為 20-28 kg/m2，平均（22.6±1.4）kg/m2。采用隨機數字表法將其分為兩組，其中研究組33例，對照組32例，兩組的年齡、性別、BMI和病程等基本數據對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有較好的可比價值。

表1 兩組CNLBP患者的基本資料對比

1.3 治療方法

兩組患者均采用常規理療，在此基礎上，研究組予以核心肌群訓練聯合重復周圍磁刺激進行治療；對照組予以核心肌群訓練及偽刺激。

1.3.1 醫療設備 核心肌群訓練應用挪威Redcord公司的Neurac訓練裝置進行，重復周圍磁刺激應用英國Magstim公司的RAPID2磁刺激治療儀。

1.3.2 核心肌群訓練 利用挪威Redcord公司的eurac訓練裝置，患者取仰臥、側臥與俯臥等不同體位，結合動態閉鏈和靜態閉鏈等方式，著重訓練患者的多裂肌、臀中肌、腹橫肌和腹內外斜肌等肌群，在訓練過程中注意保持呼吸均勻，每次訓練30min，1次/d，每周訓練5 d，共4周為一療程。

1.3.3 重復周圍磁刺激 患者取仰臥位，以后側腹橫肌或腹內斜肌、腰4-5節段的多裂肌為刺激部位，刺激點為背部腰4-5椎旁右側和右側髂前上棘的內下方2 cm處。刺激單數設置為刺激2秒/間歇8秒，頻率為10 Hz，取最大刺激量的30%-45%為刺激力度，以患者自覺舒適、產生微弱可觸及的肌肉收縮為準，各部位的刺激時間均為10 min，1次/d，每周刺激5 d，共4周為一療程。

1.3.4 偽刺激 其設備和刺激參數均與重復周圍磁刺激一致，但其刺激強度僅為最大刺激量的5%左右，無可觸及的肌肉收縮。

1.4 觀察指標

所有患者均在治療前和1個療程后，進行相關指標的評定，包括以下方面：（1）以視覺模擬評分（VAS）評估其下腰痛的改善情況；（2）以Oswestry功能障礙指數進行功能改善情況（ODI）的評價，其包括生活自理、提物、步行、疼痛強度、坐位、站立、性生活、旅游等10個方面的情況，總分50分，分數越高則功能障礙越嚴重；（3）姿勢控制能力：采用改良的感覺整合平衡測試（mCTSIB），在Biodex平衡測試儀下，評估其睜眼與閉眼穩定平面、睜眼與閉眼泡沫平面者4種不同體位下的重心擺動速度，每項測試3次，每次30s，取3次測試的平均值為準。

1.5 統計學處理

所有數據均錄入SPSS 20.0統計學軟件進行處理，其中計數資料以卡方（X2）檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分和ODI指數對比

兩組患者治療后，VAS評分與ODI指數均較治療前顯著降低（P＜0.05），提示兩組均獲得了較好的改善效果；組間對比，兩組治療前的VAS評分與ODI指數無顯著性差異（P＞0.05），但研究組治療后的VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表 2-3。

表2 兩組CNLBP患者治療前后的VAS評分對比（±s）

表2 兩組CNLBP患者治療前后的VAS評分對比（±s）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后研究組 33 5.62±1.21 1.92±1.05*對照組 32 5.34±1.08 3.15±1.64*t值 0.983 3.612 P值 0.329 0.001

表3 兩組CNLBP患者治療前后的ODI指數對比（±s）

表3 兩組CNLBP患者治療前后的ODI指數對比（±s）

注：*表示與治療前相比，P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后研究組 33 24.1±7.6 8.2±3.6*對照組 32 22.8±6.5 13.1±3.8*t值 0.740 3.698 P值 0.462 0.001

2.2 姿勢控制能力改善情況

兩組治療前，其睜眼、閉眼穩定平面以及睜眼、閉眼泡沫平面的重心擺動速度無顯著性差異（P＞0.05），有較好的可比性；治療后，研究組睜眼泡沫平面和閉眼泡沫平面均較治療前顯著改善（P＜0.05），且顯著優于對照組（P＜0.05）；對照組在治療前后的變化無顯著性差異（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組CNLBP患者治療前后在4種不同體位下的重心擺動速度對比（°/s,±s）

表4 兩組CNLBP患者治療前后在4種不同體位下的重心擺動速度對比（°/s,±s）

注：# 表示與對照組相比，P＜0.05；* 表示與治療前相比，P＜0.05

體位 研究組 對照組治療前 治療后 治療前 治療后睜眼穩定平面 0.55±0.17 0.54±0.18 0.56±0.16 0.57±0.13閉眼穩定平面 0.72±0.25 0.71±0.21 0.72±0.28 0.72±0.26睜眼泡沫平面 0.90±0.28 0.75±0.16#* 0.89±0.22 0.88±0.21閉眼泡沫平面 2.44±0.41 2.10±0.33#* 2.37±0.42 2.36±0.41

3 討論

3.1 重復周圍磁刺激的機理探討

研究發現，人體的諸多慢性疼痛綜合征往往與中樞神經系統的功能重組有密切關系，中樞神經系統的可塑性改變是慢性疼痛持續存在并引起局部功能障礙的主要原因[5]，同時也為CNLBP等慢性疼痛的治療指出了新的方向。Oke等[5]嘗試性將高強度的脈沖磁刺激用于CNLBP治療中，取得較好的緩解效果，而 Massé-Alarie等[6]則采用磁刺激與腹橫肌收縮訓練聯合治療CNLBP，發現單次治療即可取得較好的效果，明顯緩解其疼痛。楊馮睿等[7]基于相關文獻的回顧，進行綜述指出，磁刺激有利于調節神經組織的興奮性，改善局部血供和代謝情況，調節神經遞質和基因表達，改變神經系統的可塑性，從而產生較好的鎮痛效果。

CNLBP以下腰部疼痛為主要表現。研究表明，患者一般存在姿勢控制障礙和軀干肌力下降，從而影響到脊柱的穩定性，引起病情的反復發作，持續疼痛[8]。研究證實，與健康人相比，CNLBP患者的平衡與軀干姿勢控制能力明顯下降，且其控制能力的下降與動作難度有關，閉眼較睜眼更為明顯[9]。mCTSIB是評估人體姿勢控制能力的經典方法，本研究將其用于CNLBP患者姿勢控制能力的評估，用以評估患者治療后的姿勢控制能力，從而反映其病情改善情況。本研究中，我們對研究組和對照組均予以常規理療和核心肌群訓練，但兩組予以不同的重復周圍磁刺激治療：研究組的刺激力度為最大刺激量的30%-45%，對照組僅為5%的偽刺激，一個療程后，研究組的VAS評分、ODI指數和睜眼、閉眼泡沫平面重心擺動速度方面，其改善效果均明顯優于對照組（P＜0.05），亦體現了重復周圍磁刺激在輔助治療CNLBP中的臨床價值。

3.2 核心肌群訓練的意義

腰部的多裂肌、腹橫肌、腹內斜肌等核心肌群，是穩定腰椎的重要組織，而下腰痛患者均有不同程度的核心肌群力量減弱，如多裂肌和腹肌等，從而引起腰椎的節段性失穩，導致下腰痛反復發作[10]。因此，以運動療法來提高腰部核心肌群的肌力和平衡協調能力，有利于提高其椎體穩定性，從而改善下腰痛癥狀。目前的訓練方法很多，包括燕飛式和核心肌群訓練等。其中，核心肌群訓練是以訓練軀干的深層肌肉運動控制為基礎，其不僅是單純的肌力訓練，而且包括了穩定性、抗干擾性和協調性等諸多方面，有研究證實，對多裂肌、腹橫肌等核心肌群的激活訓練，有利于改善CNLBP患者的疼痛和功能障礙，明顯優于常規的運動療法[10]。曾勇等[11]進行CNLBP的分組對照研究，其中治療組予以核心肌群訓練，對照組行飛燕式運動療法，兩組對比發現，治療組的VAS評分和ODI指數改善情況均顯著優于對照組（P＜0.05），該結果亦證實了核心肌群訓練在CNLBP中的臨床意義。本研究中，僅予以偽磁刺激的對照組患者在核心肌群訓練后，其VAS評分和ODI指數也取得較好的改善效果（P＜0.05）。

3.3 重復周圍磁刺激聯合核心肌群訓練的臨床價值

目前，關于核心肌群訓練聯合磁刺激治療下腰痛的臨床研究，鮮見相關報道。Massé-Alarie等[9]建議將磁刺激與常規的康復治療相結合，以調節皮質的可塑性，從而激活或增強患者的感覺運動控制，緩解下腰痛癥狀。本研究的對照組結果顯示，雖然在常規理療基礎上予以核心肌群訓練，也可取得較好的疼痛緩解和功能障礙改善效果（P＜0.05），但在姿勢控制能力方面，并未體現出明顯的改善效果（P＞0.05）。而將磁刺激與核心肌群訓練相結合，研究組患者在姿勢控制能力的測試方面，其睜眼和閉眼泡沫平面的重心擺動速度均有明顯改善（P＜0.05），患者在軀干本體感覺與復雜環境下的姿勢控制能力均得以提高，顯示了兩種療法聯合運用的臨床價值。分析其機理，采用核心肌群訓練，對腹橫肌和多裂肌等進行選擇性激活后，改善了核心肌群的激活延遲，而重復周圍磁刺激則通過對皮層功能的調整，同時增強了本體感覺輸入情況，對核心肌群訓練改善CNLBP患者姿勢控制效果起到良好的協同和優化作用。

參考文獻：

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