椎體內裂隙對PKP手術療效的影響探討

王俊，廖中東，萬里，李芬

（黃石市第二醫院骨科，湖北 黃石 435000）

經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）目前廣泛應用于脊柱病理性骨折及骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的治療中，相關報道較多[1-3]。但關于椎體內裂隙對手術療效是否有所影響，則少見相關報道。本文中，我們總結了2014-05-2016-05采用PKP手術治療的OVCF患者80例，其中29例伴有椎體內裂隙，現對其療效進行分組對比研究，探討椎體內裂隙對PKP手術療效的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

依據術前X線片、CT等影像學檢查結果，將80例OVCF患者分為兩組：裂隙組29例，均為術前存在明顯的椎體內裂隙征（X線檢查有明顯的線形或半月形透亮陰影；CT表現更為不均勻和不規則，包括椎體下終板延伸至椎間隙裂隙者），其中男10例，女 19例，患者年齡為 57-78歲，平均（63.6±14.3）歲，傷椎分布：T102例，T114例，T128例，L110例，L25例；無裂隙組51例，術前檢查未見椎體內裂隙樣改變，其中男18例，女33例，年齡56-79歲，平均（65.2±13.4）歲，傷椎分布 T104例，T119例，T1214例，L120例，L215例。統計兩組患者的男女比例、平均年齡和傷椎分布情況，組間對比無統計學差異（P＞0.05），有較好的可比價值。

1.2 手術方法

80例患者均由我科同一組術者開展單側PKP手術，患者俯臥，腹部懸空，經C臂機透視確定進針點后，作局部麻醉，由椎弓根外上象限穿刺，穿刺針注意盡量擴大外展角、使其接近或超過椎體中線，但應避免損傷椎弓根內側皮質。經C臂機監測下，穿刺針的針尖抵達椎體前1/3為佳。抽出穿刺針內芯，并置入導絲，沿導絲置入工作套管，并置入球囊，將球囊緩慢擴張，待傷椎高度矯正滿意后，退出球囊，并在C臂機監視下，將調制好的骨水泥（黏稠拉絲期為佳）緩慢注入傷椎內部。對于存在椎體內裂隙征者，術前仔細分析影像學資料，充分了解裂隙的位置及大小，在注射骨水泥之前，推入適量的明膠海綿防止骨水泥滲漏，在骨水泥的黏稠拉絲期進行推注，若術前觀察影像學資料發現椎體后緣皮質缺損，則在術前擺放患者體位時加大傷椎后伸角度，盡量使得椎體后緣皮質缺損“關門”。若骨水泥填充良好或出現滲漏跡象，立即停止骨水泥注入。骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針。患者術后繼續俯臥30 min，術后1 d可在支具保護下康復鍛煉。術后長期予以正規的抗骨質疏松治療（口服：鈣劑+維生素D3+阿侖膦酸鈉片）。

1.3 術后觀察

80例患者術后隨訪1年以上，觀察其術前、術后3 d和1年時的相關療效指標：（1）疼痛VAS評分以及 Oswestry功能障礙指數（ODI）；（2）傷椎前緣相對高度、后凸Cobb角的影像學指標變化情況；（3）術中骨水泥滲漏情況，以及術后骨水泥分布情況。

其中，傷椎前緣相對高度=傷椎前緣/上、下椎體前緣高度的平均值×100%。依據術后X線所示的骨水泥分布情況，將其分為以下類別：（1）團塊型：骨水泥呈團塊型分布，邊緣光滑；（2）海綿型：骨水泥沿骨小梁間隙分布，形似海綿；（3）混合型：骨水泥的分布特點為：中央呈團塊型、周邊為海綿型分布。

1.4 統計學處理

所有數據均以Microsoft Excel 2010版軟件進行匯總統計，并導入SPSS 19.0統計學軟件進行處理，其中計數資料對比采用卡方檢驗（x2），計量資料對比采用t檢驗，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例患者均順利完成PKP手術，術后隨訪1年以上，對兩組患者的相關指標進行統計對比，結果如表1-4內容。

2.1 VAS評分和ODI指數

80例患者術后的VAS評分和ODI指數均有顯著性改善（P＜0.05）。組間相比，裂隙組的兩項指標在術前均顯著高于無裂隙組（P＜0.05）；而術后3 d，其改善效果差于無裂隙組（P＜0.05），但術后1年時未見統計學差異（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組OVCF患者行PKP手術前后的VAS評分和ODI指數對比

2.2 傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角

所有患者術后，其傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角均得到了顯著性矯正（P＜0.05）；組間對比，兩組術前的上述指標較為相近（P＞0.05），但裂隙組術后3 d時的矯正效果更佳（P＜0.05），術后1年則未見統計學差異（P＞0.05）。同時，裂隙組術后1年的兩項指標矯正丟失度顯著大于無裂隙組（P＜0.05），見表2和圖1。

2.3 骨水泥用量和分布情況

裂隙組的骨水泥用量為（5.4±1.1）ml，顯著多于無裂隙組的（4.3±1.2）ml，差異有統計學意義（t=4.059,P=0.001）。而骨水泥在椎體內的分布情況對比，裂隙組以團塊型為主，無裂隙組則以海綿型和混合型為主，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組OVCF患者行PKP手術的傷椎矯正效果對比

圖1 患者，男性，71歲，L1椎體壓縮性骨折：a-b:術前CT和MRI示椎體內裂隙征；c：PKP術后3 d行X線檢查示骨水泥填充良好，傷椎矯正滿意；d:術后12個月，側位X線片見傷椎高度有明顯丟失。

表3 兩組OVCF行PKP術后的骨水泥分布情況對比

2.4 骨水泥滲漏情況

兩組術后均有骨水泥滲漏發生，其中裂隙組總滲漏率為17.2%，以椎體周圍滲漏為主（10.4%）；無裂隙組則為17.6%，以椎間盤滲漏為主（11.8%）。兩組的骨水泥滲漏率較為相近（P＞0.05），但骨水泥滲漏類型有明顯差異性（P＜0.05），見表4。

表4 兩組OVCF行PKP術后的骨水泥滲漏情況對比

3 討論

椎體內裂隙征在OVCF患者中較為常見，一般認為其形成原因與傷椎內的缺血性骨壞死有關[4]。目前，PKP手術是治療OVCF的首選方案，其創傷小、術后疼痛改善顯著，同時傷椎高度和后凸Cobb角矯正滿意，其療效頗受學者們肯定。但目前，關于椎體內裂隙對PKP手術療效是否有一定影響，則少見研究報道。為此，我們收集了80例行PKP手術治療的OVCF患者，將其中29例存在椎體內裂隙征者作為裂隙組，另51例作為無裂隙組，進行組間對比，以探討其療效是否有所差異性。結果提示，存在椎體內裂隙征的OVCF患者行PKP手術有如下特點：（1）骨水泥用量偏多，且骨水泥分布以團塊型為主（19/29），滲漏率并未升高，但以椎體周圍滲漏多見（10.4%）；（2）術后早期（3 d）的傷椎矯正效果更佳、但遠期矯正丟失度較多；（3）術后早期（3 d）的疼痛和功能障礙改善差于無裂隙組，而遠期（術后1年）恢復仍較可觀。朱雪娥等[5]則指出，椎體內裂隙樣變對PVP的止痛療效、功能改善與骨水泥外漏發生率無明顯影響,但對骨水泥的外漏類型有一定影響。我們分析其原因如下：

因椎體內裂隙的存在，OVCF患者行PKP手術時一般無需刻意調整穿刺位置即可將骨水泥填滿裂隙，但由于裂隙周圍均是壞死硬化骨，導致骨水泥難以良好地滲入骨小梁組織，在影像學上呈典型的“團塊型”分布，使得骨與骨水泥之間的交聯不佳，隨著時間的延長，可能發生骨水泥松動、移位，導致矯正度有所丟失；另外，椎體內裂隙的存在也導致骨水泥分布不夠均勻，椎體局部未得到有效支撐，從而造成術后早期療效略差。李亮等[6]回顧性分析了PKP手術治療的61例伴椎體內裂隙征OVCF患者，認為骨水泥呈海綿型分布比團塊型分布模式更能有效穩定地緩解疼痛，改善患者生活質量。余偉波等[7-8]則指出，若裂隙處于傷椎中部，對其穩定性影響較?。坏羝谧刁w下方，后期隨訪中更易出現嚴重的椎體再塌陷及后凸畸形，矯正度丟失明顯。本研究中，裂隙組術后1年的傷椎前緣高度和后凸Cobb角矯正丟失度均顯著高于無裂隙組（P＜0.05）；且術后3 d的VAS評分和ODI指數明顯差于無裂隙組（P＜0.05），與上述學者的觀點相近。因此，對此類患者行PKP手術時，應盡量整通道和注射位置，使骨水泥達到更理想的填充效果，促使骨與骨水泥之間達到良好的交聯，術后康復時應注意對傷椎的保護，盡量避免術后矯正度丟失。

另外，在骨水泥滲漏方面，椎體內裂隙并未增加其發生率（17.2%VS 17.6%，P＞0.05）。李楠等[9]亦認為，由于裂隙內壓力較低，骨水泥注入較安全、容易，不會增加骨水泥滲漏率。但由于其破口較大，填充的骨水泥易從破口向椎體周圍滲漏（10.4%），因此，術前應仔細分析其X線和CT中的裂隙位置和大小，在骨水泥注入前適當推入部分明膠海綿可降低其滲漏率，本研究中，裂隙組的骨水泥滲漏率甚至略低于無裂隙組，亦與此有關。若椎體后緣皮質有缺損，術前擺放體位時，可加大其傷椎后伸角度，促使缺損部位“關門”。

綜上所述，存在椎體內裂隙的OVCF患者行PKP手術時，其骨水泥分布和滲漏類型有所不同，術后早期有一定的疼痛殘留和傷椎矯正度丟失現象，但隨著時間的推移，其總體療效較好。

參考文獻：

[1]Ng JP,Cawley DT,Beecher SM,et al.The Reverse Thomas Position for Thoracolumbar Fracture Height Restoration:Relative Contribution of Patient Positioning in Percutaneous Balloon Kyphoplasty for Acute Vertebral Compressions[J].Int J Spine Surg,2016,18(10):21.

[2]劉金龍,李洋,李德亨,等.老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療及進展[J].頸腰痛雜志,2013,(5):425-428.

[3]李恩惠,莊青山,徐兆萬,等.經皮穿刺椎體后凸成形術治療急性與陳舊性不愈合性椎體壓縮骨折的臨床療效及手術時機的選擇[J].中華實驗外科雜志,2015,32(5):1196-1200.

[4]Krauss M,Hirschfelder H,Tomandl B,et al.Kyphosis reduction and the rate of cementleaks after vertebroplasty of intravertebralclefts[J].Eur Radiol,2006,16(5):1015-1021.

[5]朱雪娥,吳春根,張繼,等.椎體內裂隙樣變對椎體成形術治療椎體壓縮骨折療效的影響[J].介入放射學雜志,2008,17(2):102-105.

[6]李亮,于學忠,隋海濤,等.伴裂隙征的骨質疏松椎體骨折椎體強化后骨水泥分布模式[J].中國組織工程研究,2013,(26):4789-4796.

[7]余偉波,梁德,江曉兵,等.椎體內裂隙及其位置對骨質疏松椎體壓縮骨折療效影響[J].中國矯形外科雜志,2017,25(8):690-694.

[8]余偉波,梁德,江曉兵,等.椎體內裂隙的位置和程度影響傷椎穩定性的生物力學分析[J].第三軍醫大學學報,2017,39(4):373-378.

[9]李楠,何達,張貴林,等.PVP與PKP治療伴椎體內裂隙樣變的骨質疏松性椎體壓縮骨折療效對比觀察[J].山東醫藥,2015,(4):1-3.