椎弓根內側緣置釘法在常規置釘困難的腰椎退行性疾病應用研究

李軍勇，劉青柏，張競予，楊雪梅

（1.石家莊市第二醫院骨科，河北石家莊050051；2.漣水縣人民醫院骨科，江蘇 淮安 223400；3.淮安市清江浦區市中衛生服務中心，江蘇 淮安 223400；4.石家莊市第四醫院婦產科，河北 石家莊050011）

椎弓根螺釘技術是20世紀80年代由Roy-Camille首先應用于胸腰椎骨折，目前已廣泛應用于脊柱外科[1]。部分腰椎退行性疾病患者置釘困難，傳統椎弓根螺釘置入術無法取得較佳療效，椎弓根內側緣置釘法是一種手術新技術，改良自Krag法[2]，可以降低置釘難度，具有更強穩定性。本文通過對我院自2015-01-2016-06收治的188例常規置釘困難的腰椎退行性疾病病例進行回顧性分析，探討椎弓根內側緣置釘法在常規置釘困難的腰椎退行性疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015-01-2016-06收治的188例常規置釘困難的腰椎退行性疾病患者。根據椎弓根置釘法不同對患者進行分組，將112例常規置釘困難的腰椎退行性疾病患者納入觀察組，均行椎弓根內側緣置釘法，包括椎間盤突出合并椎管狹窄20例，腰椎滑脫29例，腰椎管狹窄合并退變側彎63例。將76例常規置釘困難的腰椎退行性疾病患者納入對照組，均行傳統椎弓根螺釘置入法，包括椎間盤突出合并椎管狹窄11例，腰椎滑脫18例，腰椎管狹窄合并退變側彎47例。觀察組：男78例，女 34例，年齡 28～65 歲，平均（46.49±18.43）歲；病程 8～20 月，平均（14.06±5.79）月；手術節段：L4-580例，L5-S132例；固定椎體：L480例，L5112例，S1 32例。對照組：男50例，女26例，年齡26～68歲，平均（47.10±20.66）歲；病程 9～22 月，平均（15.52±6.37）月；手術節段：L4-551例，L5-S126例；固定椎體：L451例，L576例，S126例。兩組患者性別、年齡、病程、手術節段、固定椎體等基線資料比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者術前均采用16排螺旋CT，對手術椎體行椎弓根橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。原始圖像經SkyView PACS系統進行圖像處理，根據重建圖像制定置釘計劃，設計進釘點、螺釘長度、進釘深度等。患者取俯臥位，氣管插管全麻成功后，在腰后正中作切口，顯露手術椎體及相鄰上下椎體，暴露椎體同側上下關節突關節。對照組采用人字嵴進釘法，以副突嵴和峽部嵴位定位標志，選取適宜長度椎弓根螺釘，經椎弓根穿刺進入椎體，進釘深度40～45 mm，不超過椎體前后徑的80%。觀察組經椎弓根內側緣斜向外上置釘，進釘深度≤椎體前后徑的80%（見圖1～3）。在C型臂X線透視下確認椎弓根螺釘位置滿意后，再行椎板減壓與髓核摘除，安裝連接棒，沖洗傷后，逐層縫合切口。

男，52歲，行椎弓根內側緣斜向外上置釘術。圖1為置釘前x線片，圖2為置釘后側位x線片，圖3為置釘后正位x線片。

1.3 觀察指標 分析兩組術中情況、置釘準確性、一次性置釘成功率、術后情況、疼痛評分、腰椎功能評分以及置釘并發癥。術中情況：記錄患者術中置釘時間、術中X線透視暴露次數、術中出血量、手術時間。置釘準確性：采用Mobbs-Raley簡易分級標準[3]評估椎弓根螺釘置入準確性，優：螺釘完全位于椎弓根皮質內；良：螺釘穿透椎弓根壁＜2 mm，未造成周圍神經、血管損傷；可：螺釘穿透椎弓根壁＞2 mm，未造成周圍神經、血管損傷；差：螺釘穿透椎弓根壁＞2 mm，對周圍神經、血管造成損傷。一次性置釘成功率：記錄椎弓根螺釘成功置入術前設定進針點花費次數，統計一次性螺釘置入成功率。術后情況：記錄患者術后引流量、腰背疼痛緩解時間、下床活動時間、術后住院時間。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術前與術后2個月患者疼痛程度。腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數（ODI）與日本骨科協會腰痛評分表（JOA）評估患者術前與術后2個月腰椎功能恢復情況。置釘并發癥：觀察患者術后是否出現釘在椎體外、進入椎管、誤入間隙、椎弓根爆裂、螺釘松動等癥狀。

2 結果

2.1 術中情況比較 觀察組置釘時間、透視次數、術中出血量、手術時間顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 置釘準確性比較 觀察組置釘準確性優良率、一次性置釘成功率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后情況比較 觀察組術后引流量、下床活動時間顯著低于對照組（P＜0.05），腰背疼痛緩解時間、術后住院時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 兩組疼痛與腰椎功能比較 兩組術后VAS、ODI較術前顯著降低（P＜0.05），JOA較術前顯著提高（P＜0.05）。組間術前 VAS、ODI、JOA 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后 VAS、ODI、JOA 與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組置釘并發癥比較 觀察組置釘并發癥總發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表1 兩組術中情況比較（±s）

表1 兩組術中情況比較（±s）

組別 例數 置釘時間（min） 透視次數（次） 術中出血量（ml） 手術時間（min）觀察組 112 20.25±3.29 7.82±2.51 412.94±146.99 158.87±47.17對照組 76 23.11±6.46 8.96±2.66 474.76±120.86 183.46±62.63 t 3.988 2.983 3.035 3.068 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組置釘準確性與一次性置釘成功率比較[例(%)]

表3 兩組術后情況比較（±s）

表3 兩組術后情況比較（±s）

組別 例數 術后引流量（ml） 腰背疼痛緩解時間（d） 下床活動時間（d） 術后住院時間（d）觀察組 112 213.08±38.22 3.62±1.55 5.12±1.49 15.68±2.31對照組 76 226.14±30.46 3.89±1.26 5.75±1.76 16.04±2.06 t 2.450 1.262 2.642 1.095 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表4 兩組疼痛與腰椎功能比較（±s）

表4 兩組疼痛與腰椎功能比較（±s）

組別例數VAS（分）ODI（分）JOA（分）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 112 6.84±1.72 1.34±0.45 38.37±5.49 24.25±7.45 13.51±4.08 21.46±4.95對照組 76 6.59±1.65 1.46±0.48 37.52±4.31 23.68±7.02 13.89±4.84 21.03±4.62 t 0.994 1.746 1.133 0.527 0.580 0.600 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 兩組置釘并發癥比較[例(%)]

3 討論

椎弓根螺釘是最常見脊柱內固定器械，掌握螺釘進針點、進針角度、進針深度是保證椎弓根內固術操作成功的關鍵[4]。在臨床實踐中發現，部分患者存在置釘困難問題，置釘后螺釘易松動、脫出，造成手術失敗。相關研究表明，腰椎管嚴重狹窄、椎弓根結構破壞等因素均可造成椎弓根螺釘力學穩定性下降，增加螺釘松動風險[5]。另外在傳統椎弓根固定術中螺釘易突破椎弓根壁，損傷周圍神經、血管，引起多種并發癥[6]。因此提高置釘準確性，增強椎體結構穩定性，對椎弓根固定術成功開展具有重要意義。

本研究將傳統椎弓根固定術置釘方法改良為經椎弓根內側緣置釘，即經椎弓根內側緣斜向外上方進釘，可以有效減少手術創傷，提高一次置釘成功率，減少患者痛苦與經濟負擔，增加椎弓根釘置入方法多樣性，為置釘困難腰椎退行性疾病治療提供新方法、新思路。椎弓根固定術中由于解剖結構復雜，為保證進釘準確性與手術安全性，置釘過程需在C型臂X線透視下完成，但反復行X線透視可能對患者及手術組醫師造成輻射損害[7]。置釘困難腰椎退行性疾病患者由于置釘難度大，在常規椎弓根內固定術中單枚螺釘置入時間較長，加之一次置釘成功率較低，需反復嘗試進一步增加手術時間、術中創傷以及輻射損傷。本研究顯示，觀察組一次性置釘成功率顯著高于對照組，置釘時間、透視次數、術中出血量、手術時間顯著短于或低于對照組，提示椎弓根內側緣置釘法可以顯著提高一次性置釘成功率，減少X線透視次數，節省手術時間，減輕手術創傷輻射損害。由于術者對椎弓根內側緣置釘法不熟悉，可能在一定程度上延長手術時間，隨著改良置釘方法操作不斷熟練，將進一步縮短置釘時間與手術時間。為保證手術置釘準確性，術前需行影像學檢查，對腰椎退行性疾病病變情況、腰椎穩定程度、脊髓壓迫情況、椎弓根形態等進行綜合評估，制定合理手術方案與置釘方法[8]。本研究納入患者術前均采用16層CT掃描，相較于常規X線檢查，不會受脂肪、骨骼組織等阻擋以及復雜解剖結構影響，可以從多角度分析置釘角度、深度，提高置釘準確性與手術安全性。因此本研究兩組患者置釘準確率均在85%以上，僅有少量螺釘穿破椎弓根內側皮質，觀察組置釘準確率顯著高于對照組，置釘并發癥顯著低于對照組，提示椎弓根內側緣置釘法可以在CT引導下快速找到進釘方向，實現安全準確進釘，減少螺釘穿破椎體前方、穿出椎弓根、破壞椎弓根結構等椎弓根螺釘相關并發癥，避免神經根損傷，縮短康復進程。

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