退行性腰椎滑脫術后腦脊液漏的分析

聶濤，李志華，高泓一，文淵

（孝感市中心醫院骨二科，湖北孝感 432100）

退行性腰椎滑脫在臨床上較為常見，是腰椎退行性疾病的一種，采用TLIF或PLIF等手術治療可取得較好的療效，但隨著手術例數的增加，不可避免地出現了一些相關并發癥，如硬脊膜損傷致腦脊液漏等，其發生率占0.3-3.5%左右[1]。本研究基于2008-03-2015-09行初次手術治療的210例退行性腰椎滑脫患者臨床資料，探討術后腦脊液漏的發生率及其影響因素，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008-03 -2015-09，收治退行性腰椎滑脫患者210例，患者有腰痛、間歇性跛行，或下肢神經癥狀等；經X線等影像學檢查并結合患者癥狀與體征，確診為退行性腰椎滑脫。其中男59例，女151例；年齡46-81歲，平均（61.3±8.7）歲；滑脫節段：L326 例，L4136 例，L548例；滑脫的Meyerding分度：Ⅰ度149例，Ⅱ度56例，Ⅲ度5例；所有患者均為初次手術，手術方式：腰椎后路椎間融合手術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）131例，經椎間孔椎間融合手術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）79例。

符合以下條件之一的患者，均予以排除：（1）多節段滑脫者；（2）因外傷、發育不良和病理性改變所致腰椎滑脫者；（3）腰椎滑脫的同時尚伴有其他腰椎疾病，手術節段不限于滑脫部位；（4）既往有脊柱手術史者。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，在病變節段作后正中切口，顯露棘突、兩側椎板和關節突關節，經TLIF手術者，將一側關節突關節切除并處理椎間，利用同種異體骨塊或減壓的剩余碎骨進行植骨后，螺釘提拉復位；PLIF手術者，將雙側椎板切除，處理癥狀較重一側的椎間，并置入同種異體骨塊或減壓的碎骨，螺釘提拉復位；滑脫程度在MeyerdingⅡ度以上者，將雙側關節突關節切除，復位后植骨。所有患者均予以雙側神經根管減壓，并于復位前后探查雙側的走行根，以避免復位后造成神經根卡壓。同時注意，若術中發現硬脊膜損傷，應予以嚴密縫合修補硬膜，以明膠海綿覆蓋破損處，并嚴密縫合各層，避免留有死腔。患者術后，常規予以放置負壓引流管。

1.3 術后處理

患者術后，密切觀察是否出現頭暈、頭痛或惡心、嘔吐等典型的低顱壓癥狀，并觀察切口是否出現滲液或囊性包塊，認真記錄其引流量，觀察引流液的性質，以第一時間發現腦脊液漏，并盡早處理。

（1）腦脊液漏的診斷依據 ①術中已發生硬脊膜損傷腦脊液漏者；②患者術后有典型的低顱壓表現，如頭痛、頭暈、嘔吐等，且與體位有相關性，切口的引流液為清亮或淡血性，且引流量明顯多于正常；③術后傷口皮下可穿刺出清亮或淡血性的液體[2]。

（2）腦脊液漏的處理 若高度懷疑出現腦脊液漏，或術中明確有硬脊膜撕裂者，應立即進行如下處理措施：①及時補充生理鹽水，以促進腦脊液的生成和循環，避免因腦脊液持續流失而出現嚴重頭痛等癥狀；若頭痛等癥狀明顯，可改體位為頭低腳高位；②若引流量持續較多，可將負壓引流改為常壓抗返流的引流方式；③常規予以抗生素預防感染發生；④切口局部需保持干燥，并及時更換輔料，若有滲液應予以局部加密縫合。有腦脊液漏者，待術后6-7 d引流液清亮后，可拔管并縫合引流口；若無腦脊液漏，可于術后3 d拔管。

1.4 相關因素分析

統計所有患者的年齡、性別、體重指數（BMI）、手術方式、吸煙和酗酒史、滑脫分級、手術時間、是否合并糖尿病，以及術者的手術經驗等因素，作為因變量；以術后是否出現腦脊液漏為自變量，進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，設定α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液漏發生情況

210例患者均順利完成手術，術中發生腦脊液漏21例，發生率為10%。其中14例為術中發生，并及時予以硬脊膜修補；7例為術后觀察發現引流液為清亮色、明顯多于正常引流量，或切口有淡血性滲液而確定為腦脊液漏。21例經術中修補或對癥處理后，均順利康復。

2.2 單因素分析

將發生腦脊液漏的21例作為腦脊液漏組，未發生的189例作為無腦脊液漏組。對兩組患者的性別、年齡、是否合并糖尿病、是否有飲酒或吸煙，以及滑脫椎體、滑脫的Meyerding分度、手術方式和手術時間、手術醫師經驗等因素，進行組間單因素對比分析，如表1。Meyerding分度、手術方式和手術醫師經驗這3項因素，差異性有統計學意義（P＜0.05），表明其與腦脊液漏之間有明顯的相關性。

表1 退行性腰椎滑脫術后腦脊液漏相關的危險因素行單因素分析結果

2.3 多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，MeyerdingⅠ度滑脫（OR=0.253，P=0.025）、行 PLIF 手術（OR=4.635，P=0.029）為腦脊液漏發生的獨立相關因素，且MeyerdingⅠ度滑脫為其保護性因素、PLIF手術為危險因素；而手術醫師經驗（OR=1.968，P=0.076）與其無明顯相關性，見表2。

表2 退行性腰椎滑脫術后發生腦脊液漏的相關因素行多因素回歸分析結果

3 討論

腦脊液漏是腰椎手術常見的并發癥，患者術后可見引流液過多，或引流液呈清亮、淡血色等性質，以及切邊有淡血色滲液等；多數患者可出現體位性的頭暈、頭痛，及惡心、嘔吐等表現。關于腦脊液漏發生率，臨床報道不一，一般在1%-17%之間[3]。

臨床關于腰椎術后腦脊液漏的報道較多，但相關因素分析則少有文獻報道。本文單因素對比發現，手術方式、腰椎滑脫的Meyerding分度和手術醫生的經驗等三項因素，均與患者術后發生腦脊液漏有明顯的相關性（P＜0.05）。將其代入Logistic回歸分析，結果顯示Meyerding分度為Ⅰ度滑脫者為保護因素，行PLIF手術為其危險因素，而手術醫師的經驗則不是一項獨立的影響因素。

關于TLIF與PLIF手術在腦脊液漏的影響，Zhang等[4]納入7篇已發表的前瞻性研究文獻，進行了一項PLIF與TLIF手術的Meta分析，結果提示，PLIF的硬脊膜損傷率是TLIF手術的3.03倍（OR=3.03，P＜0.05）。而 Liu 等[5]報道了 226 例退行性腰椎滑脫患者，其中PLIF手術125例，采用TLIF手術101例；術后共發生19例腦脊液漏，其中PLIF術后為12%，其發生率顯著高于TLIF的3.9%。而本研究中，多因素回歸分析發現，行PLIF手術的OR值為4.635，提示PLIF手術引起腦脊液漏的危險系數是TLIF手術的4倍以上。其結果與Zhang等[4]的Meta分析較為相近。分析其原因，可能是由于TLIF手術在處理椎間隙時，采用了更偏向外側的手術入路，從而降低了損傷硬膜囊的概率，減少了術后發生腦脊液漏的危險。

在滑脫程度對術后腦脊液漏的影響方面，多數學者認為MeyerdingⅡ度以上滑脫引起術后腦脊液漏的概率更高。其中，Sansur等[6]報道了一項大宗數據（1767例）的研究結論，將MeyerdingⅠ度與Ⅱ度者作為低度組，Ⅲ度與Ⅳ度者作為高度組，對兩組的腦脊液漏發生率進行對比，高度組顯著高于低度組（P＜0.05）。Rodriguez-Olaverri等[1]對 40 例 MeyerdingⅢ度以上的腰骶段重度滑脫患者行經骶骨螺釘固定融合手術和單側TLIF手術治療，術后腦脊液漏發生率為17.5%（7/40），認為Meyerding分度越高，則發生腦脊液漏危險越大。而本研究行單因素分析中，無腦脊液漏組的MeyerdingⅠ度占比明顯高于有腦脊液漏組（X2=3.095;P＜0.05）；且 Logistic回歸分析證實，滑脫MeyerdingⅠ度的OR=0.253，即Ⅰ度滑脫所致腦脊液漏的概率是Ⅱ度以上者的0.253倍（P＜0.05），與上述學者報道相近。分析其原因，當患者滑脫程度越重，則滑脫節段局部的狹窄可能越嚴重，以及硬膜皺褶與粘連等因素，導致手術難度更大，從而增加了術后腦脊液漏的發生概率。

關于手術醫生經驗對術后腦脊液漏的影響，本研究的單因素分析雖然提示有明顯的相關性（P＜0.05），而多因素回歸分析則表明，其并非一項獨立的影響因素。但Sin等[7]通過對76例此類患者手術后統計認為，手術醫生的操作水平是一項重要影響因素。另外，本研究中的腦脊液漏組，手術醫生的年資為5年以下、5-10年及10年以上者的患者例數呈逐漸降低趨勢。因此，仍然要重視手術醫生的經驗這一因素，尤其是對低年資術者，應努力提高手術操作水平，特別是防止術中損傷硬脊膜，術后應重視對切口引流量和是否有滲液的觀察，以最大限度降低腦脊液漏的發生率，并爭取及早處理，改善預后。

參考文獻：

[1]Rodriguez-Olaverri JC,Zimick NC,Merola A,et al.Comparing the clinical and radiological outcomes of pedicular transvertebral screw fixation of the lumbosacral spine in spondylolisthesis versus unilateral transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)with posterior fixation usinganterior cages[J].Spine,2008,33(18):1977-1981.

[2]孫垂國,陳仲強,齊強,等.胸椎黃韌帶骨化癥手術并發硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治 [J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):724-726.

[3]Adogwa O,Huang MI,Thompson PM,et al.No difference in postoperative complications,pain,and functional outcomes up to 2 years after incidental durotomy in lumbar spinal fusion:a prospective,multi-institutional,propensity-matched analysis of1,741 patients[J].Spine J,2014,14(9):1828-1834.

[4]Zhang Q,Yuan Z,Zhou M,et al.A comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion:a literature review and meta-analysis[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15:367.

[5]Liu J,Deng H,Long X,et al.A comparative study of perioperative complications between transforaminalversus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis[J].EurSpine J,2016,25（5）:1575-1580.

[6]Sansur CA,Reames DL,Smith JS,et al.Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10,242 adults with spondylolisthesis[J].J NeurosurgSpine,2010,13(5):589-593.

[7]Sin AH,Caldito G,Smith D,et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery[J].J Neurosurg Spine,2006,5(3):224-227.