L3-4椎間盤突出自發性吸收并L4-S1椎間盤突出加重1例報道

侯黎升，白雪東，何勍，王靜，程實

（海軍總醫院骨科，北京 100048）

腰椎間盤突出（lumbar disc herniation,LDH）是常見腰椎疾患[1]，根據有無臨床癥狀，可分為癥狀性LDH即腰椎間盤突出癥（symptomatic LDH,SLDH）和無癥狀性LDH(asymptomatic LDH,ALDH)[2]。大多SLDH經保守治療多可獲得滿意療效[1]。影像學檢查發現，其中部分突出間盤發生自發縮小或消失，稱作椎間盤自發性吸收或再吸收（spontaneous regression or resorption）。1984年最早報道[3]，現多稱“椎間盤自發性吸收”4]。這種情形多發生在單一節段，多節段少見[5]。LDH在某一節段自發吸收而在其它節段新發突出或加重，則更為罕見[6]。本文報道1例L3-4突出椎間盤自發吸收合并L4-5及L5-S1椎間盤突出加重。

1 案例報道

患者女，1942年出生。2013年因腰痛并右下肢放射痛1個月在我科就診，查體右側L4神經根受損體征。腰椎MR示L3-4椎間盤右極外側A型突出[7]，右側L4神經根受壓；同時L4-5椎間盤膨出，L5-S1椎間盤中央型突出。后二者無癥狀，屬ALDH（圖1）。

圖1 腰椎MR（20131219）示L3-4椎間盤右極外側A型突出:a:經右側隱窩矢狀面MR(T2WI);b：正中矢狀面MR(T2WI);c:經左側隱窩矢狀面MR(T2WI);d:L3-4椎間盤右極外側突出;e:L4-5椎間盤膨出;f:L5-S1椎間盤輕度中央型突出

保守治療后癥狀減輕，3個月后癥狀消失。2014年6月腰部扭傷后疼痛，為排除腰椎骨質疏松骨折型腰椎MR檢查，意外發現L3-4椎間盤突出較前縮?。▓D2）?；颊呓浥P床休息、對癥治療1周后腰痛消失，此后活動如常。

圖2 腰椎MR示L3-4椎間盤自發性縮小，未見腰椎骨折（20140619）:a:經右側隱窩矢狀面MR(T2WI).b:正中矢狀面MR(T2WI).c:經左側隱窩矢狀面MR(T2WI).d:L3-4突出椎間盤部分自發性縮小

2016年6 月無明顯誘因出現左側下肢放射痛，1個月后來診，查體左側L5神經根受壓體征。腰椎MR示L3-4突出椎間盤突出完全吸收；L4-5椎間盤中央型突出并左側黃韌帶肥厚，左側隱窩及椎間孔狹窄，L5-S1椎間盤新發右極外側型突出（B型）（圖3）。

圖3 腰椎MR復查示L3-4椎間盤突出消失，L4-5及L5-S1椎間盤新發突出（20160714）：a：經右側隱窩矢狀面MR(T2WI).b:正中矢狀面MR(T2WI).c:經左側隱窩矢狀面MR(T2WI).d:L3-4椎間盤突出消失；e：L4-5椎間盤突出并黃韌帶肥厚，致左側側隱窩狹窄；f：L5-S1椎間盤新發右極外側型突出（B型）

CT檢查示L4-5左側關節突增生內聚，L5-S1椎間盤中央突出部位鈣化，右側隱窩狹窄（圖4）?；颊邿o右下肢癥狀，L5-S1屬ALDH。給予脫水及激素沖擊5 d后，患者左下肢放射痛消失，隨訪5周，癥狀無復發。繼續隨訪中。

圖4 腰椎CT復查示L3-4椎間盤突出消失，L4-5及L5-S1椎間盤新發突出（20160720）：a：L3-4椎間盤突出消失；b：L4-5椎間盤突出并黃韌帶肥厚，關節突增生內聚致左側側隱窩狹窄；c：L5-S1椎間盤新發右極外側型突出并側隱窩狹窄（B型）

2 討論

2.1 LDH自發性吸收及機理

文獻報道，LDH突出越大，自發吸收可能性越大[8]，且游離型和破裂型最易吸收[9]。故對LDH是否手術及手術時機存在爭議[10]。自發吸收機制有如下理論：(1)脫水皺縮作用[6,11]；（2）炎性反應:游離型及破裂型LDH時機體將LDH視作異物產生炎性反應，通過巨噬細胞吞噬和酶的降解使LDH逐漸吸收[6]；（3）LDH 還納回椎間隙內[11]；（4） 腦脊液對LDH產生擠壓[12]等。LDH自發吸收可分為部分吸收與完全消失兩種[13]。自發性吸收與癥狀緩解之間并不完全平行，但吸收者癥狀明顯緩解率高[13]。本例患者L3-4椎間盤突出部位較為局限，外層纖維環完整，炎性反應假說不適于本病例。其右側腰腿痛癥狀緩解早期，我們認為與椎間盤脫水及神經根逃逸密切相關，而后期LDH自發性吸收縮小及至消失可能由于外層纖維環完整，突出髓核在各種機械力作用下還納回正常位置，不除外內層纖維環自我修復或瘢痕愈合，外層纖維環依靠自身張力回縮成原始狀態。此為理論分析，缺乏實際證據支持。不論何種機理，突出的L3-4椎間盤完成自發性完全吸收是不爭的事實。

2.2 如何理解同一患者在某一節段發生LDH自發性吸收，而其它節段LDH突出增大甚至新發突出 文獻報道LDH自發性吸收多為單節段。2005年，Grkanlar等[5]報道了一例L5-S1椎間盤破裂型突出（extrusion）3年后發生自發性吸收，而鄰近的L4-5椎間盤突出1年后完成自發性吸收。文獻報道某一節段脊椎融合后，相鄰節段退變或LDH概率增加[14]。如果未行融合手術，在某一節段發生LDH自發性吸收的情況下，其它節段是否會發生LDH呢？2016年，土耳其學者Hakan等[6]報道一例41歲男性，其L4-5椎間盤突出經保守治療自發性吸收，而3年后又新發了L5-S1左旁側突出。提示在同一患者的不同節段可能發生LDH自發性吸收與新發突出并存。本例為70余歲老年女性，2013年底首次發病時的L3-4為SLDH，當時有L4-5椎間盤膨出，L5-S1椎間盤中央型局限性突出，均為ALDH。經保守治療L3-4椎間盤發生自發性完全吸收，癥狀消失。而2016年L4-5椎間盤進展為突出型，且與左側的黃韌帶肥厚關節突增生內聚共同作用壓迫左側L5神經根，出現臨床癥狀，成為SLDH，同時出現L5-S1右極外側ALDH。表明即使在老年患者，同一個體的不同節段，椎間盤突出的預后并非完全一致。某一節段發生自發性吸收有可能伴隨相鄰或遠隔節段的突出進展或新發突出?；颊甙l生LDH，與每個節段受到的具體環境不同有關，臨床上LDH以L4-5及L5-S1多見，便是最明顯的證據。同樣，LDH是發生自發性吸收還是進一步加重或者新發，可能與某一間盤局部受到的致突出應力及致自發性吸收的因素相互抵消的結局有關。如前者大于后者，則突出進展，如后者因素大于前者，則突出間盤縮小或吸收。不同節段所受到的綜合因素的結局并非完全一致，其總體趨勢有異[15]。這也從另一側面證實，現有的保守治療措施并非對所有的LDH都有效，還有許多未明的機制有待進一步深入探討。

3 結論

（1）同一患者可在某一節段發生突出椎間盤自發吸收的同時出現其它節段新發突出或加重；（2）不同節段椎間盤受到的局部應力大小及自發吸收強度可能有不同；（3）現有的保守治療措施不能確保不同節段的椎間盤都趨于同樣的良性轉歸；（4）于LDH自發吸收及新發突出或加重，還有許多未明機制有待進一步研究。

參考文獻：

[1]Truumees E.A history of lumbar disc herniation from Hippocrates to the 1990s[J].Clin Orthop Relat Res,2015,473(6):1885-1895.

[2]Teplick JG,Haskin ME.Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus[J].AJR Am J Roentgenol,1985,145(2):371-375.

[3]侯黎升，白雪東,程實,等.腰椎間盤突出后重吸收[J].頸腰痛雜志,2016,37(6):534-537.

[4]Orief T,Orz Y,Attia W,et al.Spontaneous resorption of sequestrated intervertebral disc herniation[J].World Neurosurg,2012,77(1):146-152.

[6]Hakan T,Gürcan S.Spontaneous regression of herniated lumbar disc with new disc protrusion in the adjacent level[J].Case Rep Orthop,2016,2016:1538072.doi:10.1155/2016/1538072.

[7]李放,張志成,趙廣民,等.極外側腰椎間盤突出癥的臨床分型及手術方式選擇[J].中華外科雜志,2009,47(20):1553-1556.

[8]Kjaer P,Tunset A,Boyle E,et al.Progression of lumbar disc herniations over an eight-year period in a group of adult Danes from the general population—a longitudinal MRI study using quantitative measures[J].BMC Musculoskelet Disord,2016,17:26.

[9]Erly WK,Munoz D,Beaton R.Can MRI signal characteristics of lumbar disk herniations predict disk regression[J].J Comput Assist Tomogr,2006,30(3):486-489.

[10]Sabnis AB,Diwan AD.The timing of surgery in lumbar disc prolapse:A systematic review[J].Indian J Orthop,2014,48(2):127-135.

[11]Yang X,Zhang Q,Hao X,et al.Spontaneous regression of herniated lumbar discs:Report of one illustrative case and review of the literature[J].Clin Neurol Neurosurg,2016,143:86-89.

[13]Delauche-Cavallier MC,Budet C,Laredo JD,et al.Lumbar disc herniation.Computed tomography scan changes after conservative treatment of nerve root compression[J].Spine,1992,17(8):927-933.

[14]Dalgic A,Yildirim AE,Okay O,et al.Initial Discectomy Associated with Aging Leading to Adjacent Disc Disease and Recurrence[J].Turk Neurosurg,2016,26(4):595-600.

[15]Skaf GS,Ayoub CM,Domloj NT,et al.Effect of age and lordotic angle on the level of lumbar disc herniation[J].Adv Orthop,2011,2011:950576.