唑來膦酸在胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者PKP術后的應用觀察

陳昕彥，李湘，于萌，林奕辰，鄭德祿，王璐，劉曉丹

（大連大學附屬中山醫院骨質疏松科，遼寧 大連 116060）

骨質疏松患者高發骨折之一為胸腰椎壓縮性骨折，椎體后凸成形術（PKP）應用了微創技術，具有并發癥少、療效良好、操作便捷等優點，可以穩定胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者椎體[1]。術后配合相應藥物治療，對改善其預后具有重要意義。唑來膦酸具有抗骨質疏松作用，不僅可以提高患者骨量，同時還能改善其疼痛程度及日常活動功能，降低骨折風險[2]。本文以80例行PKP治療的胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折病例作為研究對象，探討唑來膦酸在其術后中應用效果及對外周血T淋巴細胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014-01-2016-01我院80例行PKP治療的胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折病例作為研究對象，依據術后是否應用唑來膦酸分為2組，各40例。對照組男23例，女17例，患者年齡60～80 歲，平均（67.25±6.83）歲；致傷原因：28 例跌傷，12例扭傷；骨折節段：10例L1骨折，7例L2骨折，8例L3骨折，7例T10骨折，6例T11骨折，2例T12骨折。觀察組男26例，女14例，患者年齡58～78歲，平均（66.84±6.75）歲；致傷原因：31例跌傷，9 例扭傷；骨折節段：8例L1骨折，6例L2骨折，9例L3骨折，9例T10骨折，7例T11骨折，1例T12骨折。2組性別組成、年齡、致傷原因及骨折節段等基線資料比較無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 2組均行PKP：指導患者處俯臥位，給予局麻處理，選擇KMC椎體后凸成形球囊與相關器械，手術骨水泥采取聚甲基丙烯酸甲酯。術中在透視條件下經傷椎椎弓根部構建工作通道，有效撐開球囊，盡量矯正患者后凸畸形，并且恢復椎體高度，然后于嚴密透視下準確注入骨水泥，等到傷椎骨水泥充盈，獲得理想彌散效果時停止注射操作，骨水泥硬化后即可拔除穿刺針。手術后的處理：患者術后臥床休息時間為4～6 h，常規使用塞來昔布（國藥準字號：H20120356，生產廠家：波多黎各 Pfizer Limited），100mg/次，2次/d，進行消炎鎮痛治療。對照組術后進行補水，并于隨訪期間服用適量鈣劑以及維生素D。觀察組在對照組基礎上，于術后第3 d以靜脈滴注方式給予唑來膦酸（進口藥品注冊證號：H20120204；生產廠家：Hovartis Pharma Stein AG）100 mL，1 次/年。2組均接受1年時間的隨訪。

1.3 觀察指標 比較2組不同時間點（術前、術后3 d及術后1年）疼痛程度（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、（術前、術后 4 d、術后 7 d）外周血 T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）、（術前、術后 6 個月及術后1年）Cobb's角、傷椎椎高比、腰椎與髖部骨密度（BMD）、1年內再骨折率及不良反應發生情況（主要為發熱、流感樣癥狀、肌痛、惡心、關節痛等）。

1.4 統計學分析 利用SPSS 19.0軟件處理研究數據，計量資料為(±s)，計數資料為(%)，并以 t值或 x2值檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組不同時間點VAS評分、ODI比較 見表1。術前與術后3 d，2組VAS評分、ODI比較無顯著差異（P＞0.05），2組術后3d與術后 1年 VAS評分、ODI均較術前明顯降低（P＜0.05），治療組術后1年VAS評分與ODI指數均明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組不同時間點外周血T淋巴細胞亞群比較見表 2。術前，2 組外周血 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較無顯著差異（P＞0.05）；術后4 d，治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較術前明顯降低（P＜0.05），對照組較術前明顯升高（P＞0.05）；術后 7 d，2組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較術后 4 d明顯升高（P＜0.05），且治療組顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 2組不同時間點Cobb's角、傷椎椎高比比較見表3。術前，2組Cobb's角、傷椎椎高比比較無顯著差異（P＞0.05）；治療組術后6個月及術后1年Cobb's角明顯小于對照組（P＜0.05），傷椎椎高比明顯大于對照組（P＜0.05）。

2.4 2組不同時間點腰椎與髖部BMD比較 見表4。術前，2組腰椎與髖部BMD比較無顯著差異（P＞0.05）；治療組術后6個月與術后1年腰椎、髖部BMD均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表 1 2組不同時間點 VAS評分、ODI比較（±s）

表 1 2組不同時間點 VAS評分、ODI比較（±s）

注：組內與術前比較，#P＜0.05；術后 1年與術后 3d 比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別例數VAS評分（分）ODI（%）術前 術后3d 術后1年 術前 術后3d 術后1年治療組 40 5.12±0.57 2.94±0.32# 1.38±0.17#△* 48.09±5.13 24.63±2.78# 22.14±2.45#△*對照組 40 5.06±0.53 2.85±0.28# 3.12±0.36#△ 47.65±5.07 23.82±2.65# 27.25±3.06#△

表2 2組不同時間點外周血T淋巴細胞亞群比較（±s）

表2 2組不同時間點外周血T淋巴細胞亞群比較（±s）

注：組內與術前比較，#P＜0.05；術后1年與術后3d比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別例數CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+術前 術后4d 術后7d 術前 術后3d 術后7d 術前 術后3d 術后7d治療組 40 54.45±6.38 46.81±4.93#*65.42±6.68#△*31.25±4.23 23.81±3.64#*42.60±4.53#△*1.12±0.13 0.85±0.09#*1.34±0.15#△*對照組 40 53.72±6.24 58.36±6.02#61.75±6.34#△ 32.06±4.17 35.76±3.82#38.12±4.16#△ 1.10±0.11 1.18±0.14# 1.26±0.13#△

表3 2組不同時間點Cobb's角、傷椎椎高比比較（±s）

表3 2組不同時間點Cobb's角、傷椎椎高比比較（±s）

注：組內與術前比較，#P＜0.05；術后 1 年與術后 3d 比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 Cobb's角（°） 傷椎椎高比（%）術前 術后6個月 術后1年 術前 術后6個月 術后1年治療組 40 26.29±2.78 15.48±1.63#* 6.37±6.58#△* 51.38±5.24 77.25±8.36# 92.57±10.28#△*對照組 40 25.83±2.64 18.04±1.95# 11.46±1.27#△ 50.96±5.17 67.32±7.05# 80.69±8.57#△*

表4 2組不同時間點腰椎與髖部BMD比較（±s）

表4 2組不同時間點腰椎與髖部BMD比較（±s）

注：組內與術前比較，#P＜0.05；術后 1 年與術后 3d 比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

髖部術前 術后6個月 術后1年 術前 術后6個月 術后1年治療組 40 0.42±0.06 0.52±0.09#* 0.60±0.10#△* 0.45±0.06 0.56±0.08#* 0.64±0.11#△*對照組 40 0.40±0.05 0.46±0.07# 0.53±0.08#△ 0.43±0.05 0.50±0.06# 0.57±0.09#△組別 例數 腰椎

2.5 2組1年內再骨折率及不良反應發生情況比較治療組術后1年內有2例（5.00%）再骨折病例，腰椎骨折與胸椎骨折各1例，對照組有9例（22.50%）再骨折病例，包括5例胸椎骨折與4例腰椎骨折，治療組再骨折率明顯低于對照組（x2=7.314，P＜0.05）；治療組6例發熱，流感樣癥狀、肌痛以及關節痛各1例，3例惡心，不良反應總發生率為30.00%，對照組1例發熱，2例肌痛，1例關節痛，總發生率為10.00%，治療組明顯高于對照組（x2=5.000，P＜0.05），但不良反應均相對輕微，進行對癥處理后消失。

3 討論

骨質疏松屬于代謝性疾病，可以累及全身骨骼，患者主要特征為：骨量減少、骨強度減小、骨脆性提高，胸腰椎區域承擔人體脊柱三維瞬時以及自由度運動所施加的應力，極易出現骨質疏松性骨折[3]。以往保守治療方法會使老年人骨質明顯下降，提高骨質疏松與相關并發癥風險，對其生活質量造成嚴重影響。由于PKP操作簡單，可有效緩解疼痛感，提高椎體穩定性，并且改善脊柱畸形，手術操作安全性高，故為當前臨床治療胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折首選對策{4]。

盡管單純PKP可以很好減輕患者疼痛，可是依然無法解決骨質疏松性胸腰椎骨骼疼痛，無法抑制骨質疏松加深，并且對椎體高度矯正存在局限性，不可有效矯正患者脊柱后凸畸形，導致PKP治療后再骨折危險因素主要為骨質疏松。唑來膦酸具有治療人體全身骨質疏松癥作用，是第三代雙磷酸鹽治療藥物，已經在我國上市，采取靜脈注射方法，每年用藥1次，并且患者耐受性好[5-6]。對患者注射適量唑來膦酸之后，其會快速分布于骨骼內，同時優先集中在高骨轉化部位，對甲羥戊酸代謝酶產生抑制作用，從而阻礙破骨細胞溶解骨，并且誘導破骨細胞逐漸凋亡，使抑制狀態下的成骨細胞得以重新激活，調節骨平衡，同時增加骨量，減小骨質疏松患者所面臨的骨折風險。Kachnic等[7]研究指出，對骨質疏松癥患者使用唑來膦酸，能夠有效增加骨密度，減小新發骨折以及再發骨折機率。

臨床觀察發現，對骨質疏松患者給予唑來膦酸治療，會產生急性期不良反應，主要為發熱，并于用藥3d后開始恢復正常，而發熱與機體淋巴細胞變化趨勢較為相似，可在一定程度上反映患者T淋巴細胞亞群狀態[8-9]。CD3+代表者機體全T細胞，CD4+屬于輔助性T細胞，而CD8+主要代表抑制以及細胞毒性T細胞。外周血T細胞亞群中，免疫調節關鍵為CD4+/CD8+值，CD4+與CD8+可以相互調節，具有輔助與抑制作用，屬于免疫系統核心。如果CD4+/CD8+值降低，說明機體細胞免疫能力降低。本研究結果顯示，術后 4 d，治療組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較術前明顯降低，對照組較術前明顯升高，治療組術后7 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，說明應用唑來膦酸后，患者出現了急性期發熱反應，3 d后，T淋巴細胞亞群逐漸恢復正常，免疫系統穩定。結果還顯示，治療組術后1年VAS評分及ODI均顯著低于對照組，與梁文清等[10]研究結論一致。說明唑來膦酸可有效減輕胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者PKP治療后的骨骼疼痛，改善功能障礙。治療組術后6個月及術后1年Cobb's角較對照組顯著減小，且傷椎椎高比、腰椎與髖部BMD較對照組顯著增加，提示唑來膦酸能夠促進患者PKP術后Cobb's角的恢復，并增加胸腰椎骨密度。此外，治療組術后1年內再骨折率明顯低于對照組，不良反應發生率明顯高于對照組，不良反應輕微，經對癥治療消失，提示在胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者PKP術后給予唑來膦酸治療，能顯著降低再骨折風險，雖有不良反應，但均較輕微，對癥處理即可恢復。

參考文獻：

[1]張慰.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療老年人骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的效果觀察[J].蚌埠醫學院學報,2013,38(8):990-991.

[2]李志榮,劉立岷椎體后凸成形術配合唑來膦酸治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折療效分析 [J].湖南師范大學學報（醫學版）,2017,14(3):78-81.

[3]申滄海,馮永鍵,王貴江,等.經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術治療不同形狀骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果比較 [J].廣東醫學,2015,36(4):563-566.

[4]朱曉波.唑來膦酸聯合經皮椎體后凸成形術對老年椎體壓縮性骨折患者療效及骨密度、骨代謝影響[J].藥物流行病學雜志,2016,25(5):281-284.

[5]馮和林,王進,許建發,等.椎體后凸成形術聯合唑來膦酸治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效[J].河北醫藥,2016,38(13):1953-1956.

[6]陸錫平,張平,張慶祥,等.經皮椎體后凸成形術聯合唑來膦酸治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效 [J].臨床骨科雜志,2017,20(4):416-418.

[7]Kachnic LA,Pugh SL,Tai P,et al.RTOG 0518:randomized phase III trial to evaluate zoledronic acid for prevention of osteoporosis and associated fractures in prostate cancer patients[J].Prostate Cancer Prostatic Dis,2013,16(4):382-386.

[8]袁亮,李正維,李靖年,等.骨質疏松性骨折經皮椎體后凸成形術后應用唑來膦酸的療效分析[J].大連醫科大學學報,2016,38(1):56-59.

[9]劉明明,程建,黃桂成,等.唑來膦酸與PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國矯形外科雜志,2015,23(22):2017-2020.

[10]梁文清,錢宇,酈仕杰,等.唑來膦酸對骨質疏松性椎體壓縮骨折PKP術后療效的影響[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(9):926-929.