椎間孔鏡聯合針刀治療腰椎手術失敗綜合征的臨床療效評價

杜薇，丁宇，付本升，崔洪鵬，張建軍，朱凱，鐘毓賢

（海軍總醫院康復醫學科暨疼痛診療中心，北京100048）

腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome,FBSS）廣義上指在行椎板切除術或椎間盤髓核摘除術后，患者仍有腰部、臀部或下肢的頑固性疼痛或其他不適癥狀；狹義上則指腰椎多次手術術后癥狀沒有任何改善[1]。我科在熟練應用椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等疾病的基礎上，采用椎間孔鏡技術聯合針刀技術治療FBSS，取得較滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-10-2015-10我科診治的腰椎手術失敗綜合癥患者為研究對象。本次研究共納入患者24例，男16例，女8例，年齡45-74歲，平均60.2歲。腰椎開放術后時間為3-120個月，平均53.3個月。均為單節段間盤突出或腰椎滑脫行手術治療，其中L4-5節段14例，L5-S1節段10例。由于FBSS病因復雜多樣，目前尚缺乏統一的診斷標準，本次研究主要選取因椎間盤再突出、鄰近節段間盤突出、繼發性椎管軟性或骨性狹窄及輕度滑脫等引起的根性癥狀，同時合并有椎管外軟組織或周圍神經受損引起的腰臀腿部疼痛的病例。納入標準：（1）有腰椎開放手術史，術后3個月再次出現腰腿痛癥狀或癥狀無改善者；（2）經過正規保守治療3個月以上，療效不佳；（3）有坐骨神經或股神經根性癥狀，體格檢查相應棘突、椎旁或橫突等壓痛陽性，直腿抬高、股神經牽拉試驗或加強試驗陽性，可合并下肢肌力、感覺、反射異常；（4）影像學檢查提示椎間盤再突出、鄰近節段間盤退變突出、繼發性椎管狹窄、鄰近節段間隙變窄合并輕度滑脫等引起的神經根受壓。排除標準：（1）合并有Ⅱ度以上腰椎滑脫等節段不穩、伴有嚴重脊柱畸形的病例；（2）脊柱感染、腫瘤、結核、血友病等嚴重的系統性疾病等手術禁忌患者；（3）有基礎疾病不能耐受手術者、孕婦、有精神疾患者。

1.2 方法

經皮穿刺椎間孔鏡手術:患者取俯臥位，心肺功能較差或強迫體位者取側臥位，標記脊柱正中線及手術側髂嵴上緣線，用克氏針定位病變間隙，用C型臂X線機透視，對病變間隙進行確認，然后在正中線旁開8-14 cm處根據術前X線片、CT、MRI檢查結果和患者體型標定進針點。常規消毒、鋪單，于穿刺點使用0.5%利多卡因溶液逐層進行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，插入穿刺針矯正、確定位置（達病變間隙下位椎體上關節突外側）。切開約1 cm大小切口，先在導絲引導下逐級擴張器鈍性分離軟組織。再在導絲引導下使用逐級磨鉆磨除部分上關節突骨質，期間反復透視確定磨鉆及導絲位置良好。置入工作套管，C型臂透視正位工作套管尖端位于靶點正位像位置，側位工作套管尖端位于下位椎體后上緣。連接椎間孔鏡成像系統，置入內窺鏡，在加入慶大霉素的生理鹽水持續沖洗下，顯露各組織結構，使用各種規格髓核鉗等對神經根和硬膜囊進行減壓，取出壓迫神經及與其粘連的的髓核等組織，必要時可使用萬向磨鉆及鏡下骨刀對椎間孔、神經根管入口增生骨贅等進行打磨處理，并使用雙極射頻刀頭行椎間盤射頻消融減壓和纖維環撕裂口的皺縮成形。檢查神經根獲得良好減壓后（硬膜囊出現自主搏動，蒼白的神經根變得充血、充盈，神經根位置回落，活動度良好），椎間盤內給予50 ug/ml臭氧10 ml，術區注入醫用幾丁糖防止術區神經根組織粘連，關閉工作通道，縫合切口，無菌敷貼覆蓋，輔助患者取平臥位，檢查直腿抬高試驗抬高角度有無改善。絕對臥床24 h后可戴腰圍下地活動，術后7 d拆線，3個月內注意休息，避免劇烈運動，定期隨訪。對于腰椎輔助檢查提示為繼發性椎管狹窄或輕度腰椎滑脫，不需要摘除椎間盤的患者，手術中將工作套管置入靶點后，使用雙極射頻刀分離神經根周圍粘連組織，萬向磨鉆磨除椎間孔區增生骨贅、上位椎體后下緣及下位椎體后上緣部分增生骨贅，髓核鉗清理取出神經根腹側增生瘢痕組織等。

針刀閉合性手術:椎間孔鏡術后3 d左右開始應用針刀行椎管外軟組織減壓松解術，患者取俯臥位，醫生位于患者的右側。首先醫生以右手拇指按照自上而下、自左而右的順序，依次在患者的背部、腰部以及臀部等部位進行按壓觸診，準確找出患者肢體存在的結節、條索及壓痛點等，并做好標記。然后予以常規消毒、鋪巾及局部麻醉處理，滿意后選用合適規格的針刀在已經做好的標記位置進針，進入皮下后緩慢進針，同時詢問患者局部感覺，當出現酸、脹、痛等感覺時，提示針刀已觸及到痛性條索或瘢痕組織，即病理反應點，然后逐點進行縱行切割、橫行剝離等操作，從而對局部瘢痕粘連、結節條索等進行松解、疏通、分離。若治療過程中出現觸電感或劇痛時，應及時退針變換針刀角度，以免傷及神經或血管，當刀下有松動感后拔出針刀。按壓術區5 min，用無菌敷料貼敷。

1.3 評價標準

（1）神經功能評定：包括腰腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、腰椎疾患評分(Japanese orthopaedic association,JOA)、Oswestry 功能殘障量表(oswestry disability index,ODI)。所有患者在治療前、治療后3 d、1個月、3-6個月及12個月隨訪時間節點，分別予以評分及記錄相應分值。

（2）療效評定：結合Nakai標準[2]及JOA評分改善率進行療效評估，改善率=（治療后評分-治療前）/（29-治療前評分）×100%。優：腰痛及下肢放射疼痛、麻木等癥狀完全消失，改善率≥75%；良：顯效，癥狀、體征基本消失，長時間活動后疼痛出現，改善率50%-75%；一般：癥狀、體征有明顯改善，負重或激烈活動后疼痛加重，改善率25%-50%；差：癥狀、體征無改善，改善率＜25%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析。計算樣本VAS、JOA及ODI分值平均數及標準差，以±s表示，治療后不同時間節點神經功能評分值比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后常規評估患者神經功能恢復情況（見表1）顯示VAS、JOA、ODI分值與術前相比均有顯著改善（P＜0.01），術后隨訪臨床癥狀均有較滿意改善，腰腿疼痛麻木癥狀緩解明顯。根據JOA改善率評價療效，優9例、良11例、治療優良率達83.3%；其中1例術后神經根支配區域出現痛覺過敏、燒灼樣疼痛、麻木癥狀，經應用神經營養、抗焦慮藥物及物理治療后癥狀消失。所有患者術后均未發生硬膜囊撕裂、神經根損傷、椎間隙感染、腦脊液漏等并發癥。

表1 24例FBSS患者接受治療前后臨床評估指標比較（±s）

表1 24例FBSS患者接受治療前后臨床評估指標比較（±s）

注：與手術前比較*P＜0.01

時間段 VAS JOA ODI術前 7.50±0.88 11.21±3.40 67.13±10.37術后3 d 4.29±1.52* 17.79±3.78* 45.92±13.21*術后1個月 3.54±0.98* 19.58±2.95* 39.25±8.34*術后 3-6 月 2.96±0.91* 22.38±2.65* 33.00±10.06*術后12個月 2.29±1.12* 23.75±2.84* 24.25±9.46*

3 討論

FBSS的病因復雜多樣，包括術前原因（手術因素如適應癥把握不當、誤診、漏診等，患者自身因素如抑郁癥、焦慮癥等），術中原因（包括手術定位錯誤、間盤切除不徹底、減壓不充分、術中誤傷神經根等），術后原因（包括間盤再突出、鄰近節段退變、椎間隙感染、硬膜外纖維化、椎旁肌肉瘢痕化、術后腰椎生物力學改變，繼發性腰椎管狹窄等）。

椎間孔鏡聯合針刀技術在治療腰椎手術失敗綜合征上顯示了各自的優點，椎間孔鏡主要解決椎管內問題（前次手術間盤摘除不徹底、椎間盤再突出、鄰近節段間盤退變突出、繼發性椎管狹窄等），小針刀主要解決椎管外問題（瘢痕粘連攣縮、結節條索、肌肉損傷、腰神經后支卡壓等外周神經受壓癥狀），針對導致FBSS的不同致病因素采取相應的微創治療措施，達到“筋骨并治、內外兼顧”的目的。傳統腰椎術式不可避免地造成術區廣泛的瘢痕形成，神經根、硬膜囊的粘連，給再次通過原手術入路進行神經根及硬膜囊的顯露等操作帶來極大的困難，增加神經根和硬膜囊的損傷幾率。而椎間孔鏡可以有效避開腰椎后方瘢痕粘連區域，從擴大的椎間孔進入椎管，進行椎間盤組織的摘除等操作，手術過程中避免神經根及硬膜囊的牽拉，降低了神經根、硬膜囊的損傷概率[3-4]，同時，術中注入醫用幾丁糖，可有效預防術區神經根組織粘連。另外，脊柱開放手術是一個先損傷后修復的過程，術后脊柱動態平衡和功能失調必然引起腰部軟組織的攣縮或弛張，當超出正常的腰部軟組織代償能力時，就會引起一系列病理變化，如局部肌肉、筋膜等軟組織的出血、滲出、粘連、瘢痕化等。對于這種去血管化、去神經化導致的病理改變，針刀治療有著獨特的優勢，該療法本著調節術后軟組織損傷、重建動態平衡狀態的原則，通過刺入病灶部位對病變組織直接進行機械刺激，切割松解粘連攣縮的瘢痕等組織，同時，具有調節局部氣血，擴張局部毛細血管，促進肌筋膜的新陳代謝，改善損傷處的血液循環，增強損傷處軟組織的營養的作用，有利于受損組織修復，加速水腫的消除和致痛物質的吸收，達到止痛目的[5-9]。值得注意的是，微創手術治療不適用于所有類型的FBSS，如腰椎內固定物斷裂、術后繼發重度腰椎不穩等，需盡快行開放性手術治療。所以結合患者癥狀、體征及輔助檢查明確FBSS原因，從而選擇合適的治療方案是非常重要的。應用椎間孔鏡技術在治療腰椎手術失敗綜合征上取得了突破性進展，同時結合臨床實際，將該技術與針刀技術相結合，在治療中發揮各自優點，彌補相互不足，使療效更確切、更徹底，起到了“1+1＞2”的效果。

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