內(nèi)科胸腔鏡下胸腔內(nèi)清理治療非結(jié)核性膿胸的臨床研究

王慶，周洪順

（山東省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科五病房，山東 濟(jì)南 250013）

非結(jié)核性膿胸是由化膿引起的胸腔感染，胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)、肺部感染是導(dǎo)致非結(jié)核性膿胸的主要原因[1]。以往在臨床上多采用胸腔引流或者開胸手術(shù)治療，但治療效果不佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在胸腔鏡輔助下進(jìn)行胸膜剝離術(shù)治療，能夠有效減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，治療效果良好[2]。因此，本文觀察分析胸腔鏡下胸腔內(nèi)清理治療非結(jié)核性膿胸的臨床療效，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年6月于本院就診的非結(jié)核性膿胸患者48例，所有患者均經(jīng)過影像學(xué)、術(shù)后病理學(xué)檢查符合非結(jié)核性膿胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)治療方式，分為觀察組（n=24）與對(duì)照組（n=24）。觀察組男11例，女13例，年齡18～72歲，平均（42.17±6.44）歲；對(duì)照組男10例，女14例，年齡18～68歲，平均（42.84±7.32）歲；兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究均征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及患者的同意，并與患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

觀察組患者給予胸腔鏡下胸腔內(nèi)清理治療，具體操作流程為：首先，患者采用全麻后建立人工氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流管注入過濾空氣400～600 ml，并行胸透檢查，明確胸腔內(nèi)氣體量，選擇切口部位，確保胸腔鏡手術(shù)安全空間。手術(shù)時(shí)行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。確定切口定位，患者采取健側(cè)臥位，切口選擇在患側(cè)腋部胸壁第4～8肋間，尤以6或7肋間最常用。但膿腔包裹者應(yīng)根據(jù)胸腔B超及胸部X線選擇合適部位。然后沿肋間行約9 mm切口，分離皮下組織至壁層胸膜后置入胸腔穿刺套管。經(jīng)Trocar插入胸腔鏡，依次觀察胸腔、壁層、臟層胸膜、橫膈、肺表面等。清理胸膜腔，直視下用操作鉗分離粘連帶，鉗取或負(fù)壓吸出纖維素膜及壞死組織，疏通、消除所有包裹腔，負(fù)壓吸出殘留積液，仔細(xì)剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，多點(diǎn)鉗取，減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺復(fù)張。用溫生理鹽水沖洗胸膜腔。根據(jù)情況自切口處放入胸腔閉式引流管至胸腔恰當(dāng)位置，縫合切口、固定引流管。或直接縫合切口，保留原來胸腔引流管，接負(fù)壓吸引器，手控負(fù)壓緩慢吸盡胸腔內(nèi)氣體及殘留液體。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療[3]，所有患者采用健側(cè)臥位，選擇5、6肋間進(jìn)胸，仔細(xì)分離粘連的纖維板，進(jìn)行胸膜的剝離，切除膿腔，術(shù)中確保創(chuàng)面止血，術(shù)后仔細(xì)縫合，并留置胸腔閉鎖引流管，完成手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間，觀察兩組患者術(shù)中失血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in 1s，F(xiàn)EV1）、肺總量（total lung capacity，TLC）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

表1 兩組患者治療效果比較 （±s）Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups （±s）

表1 兩組患者治療效果比較 （±s）Table 1 Comparison of therapeutic effects between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 引流時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n =24） 137.76±67.96 178.45±56.69 2.04±0.33 11.33±4.27對(duì)照組（n =24） 273.16±79.76 487.92±94.49 3.17±0.28 19.93±5.92 t值 7.54 16.38 15.23 6.87 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

如表1所示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（137.76±67.96）min、術(shù)中出血量（178.45±56.69）ml、引流時(shí)間（2.04±0.33）d和住院時(shí)間（11.33±4.27）d均明顯少于對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（273.16±79.76）min、術(shù)中出血量（487.92±94.49）ml、引流時(shí)間（3.17±0.28）d和住院時(shí)間（19.93±5.92）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的FVC、FEV1和TLC對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的FVC、FEV1、TLC均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的FVC、FEV1、TLC明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后各指標(biāo)比較

兩組患者治療后氧分壓（oxygen partial pressure，PO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）明顯優(yōu)于治療前，且觀察組治療后患者PO2（80.30±9.26）mmHg、PCO2（45.53±4.27）mmHg及WBC（8.85±3.62）g/L指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組的PO2（70.33±8.75）mmHg、PCO2（51.61±5.40）mmHg 及WBC（10.81±4.00）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （L，±s）Table 2 Comparison of pulmonary function between the two groups （L，±s）

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （L，±s）Table 2 Comparison of pulmonary function between the two groups （L，±s）

注：t1和P1值為觀察組治療前后比較；t2和P2值為對(duì)照組治療前后比較；t3和P3值為觀察組和對(duì)照組治療前比較；t4和P4值為觀察組和對(duì)照組治療后比較

組別 FVC FEV1 TLC觀察組（n =24）治療前 2.17±0.07 1.98±0.14 4.78±0.21治療后 3.69±0.19 2.73±0.18 6.32±0.15對(duì)照組（n =24）治療前 2.21±0.08 2.04±0.16 4.82±0.23治療后 3.04±0.22 2.36±0.15 5.62±0.17統(tǒng)計(jì)值t1值 36.78 16.11 29.23 P1值 0.000 0.000 0.000 t2值 17.37 7.15 13.70 P2值 0.000 0.000 0.000 t3值 1.84 1.38 0.63 P3值 0.072 0.173 0.532 t4值 10.95 7.74 15.13 P4值 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者治療前后PO2、PCO2及WBC比較 （±s）Table 3 Comparison of PO2，PCO2 and WBC before and after treatment between the two groups （±s）

表3 兩組患者治療前后PO2、PCO2及WBC比較 （±s）Table 3 Comparison of PO2，PCO2 and WBC before and after treatment between the two groups （±s）

PO2/mmHg PCO2/mmHg WBC/（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n =24） 50.78±6.20 80.30±9.26 63.12±8.20 45.53±4.27 17.83±7.30 8.85±3.62對(duì)照組（n =24） 51.10±6.40 70.33±8.75 63.25±8.57 51.61±5.40 17.40±8.87 10.81±4.00 t值 0.18 3.83 0.05 4.33 0.18 2.69 P值 0.861 0.000 0.957 0.000 0.855 0.010組別

3 討論

非結(jié)核性膿胸可分為急性和慢性膿胸，但這兩種界限也不太明確[5]，治療應(yīng)根據(jù)患者的病理情況和臨床表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)分。如果膿液引流后急性肺可擴(kuò)張，以內(nèi)科治療為主[6]。如果肺后膿液擴(kuò)張是慢性的，應(yīng)以外科治療為主。肺膿腫破裂引起膿胸發(fā)生氣胸，又稱膿氣胸。膿胸支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula，BPF）引流前可對(duì)肺并發(fā)感染。同時(shí)也引起膿胸并發(fā)疾病如縱隔膿腫[7]。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療非結(jié)核性膿胸是十分關(guān)鍵的，可以根據(jù)病情選擇抗生素及其他輔助藥物進(jìn)行治療[8]。如果是在結(jié)核性膿胸早期，無纖維化病理變化肺可進(jìn)行治療[9]。膿胸的治療是長時(shí)間的過程，不可在病變前進(jìn)行胸膜肺切除術(shù)。如果病程長，膿胸和肺組織的纖維化已經(jīng)嚴(yán)重，行切除手術(shù)失敗的患者，可以使用大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔。如果膿腔范圍較大可進(jìn)行胸廓成形術(shù)治療。胸腔鏡技術(shù)在結(jié)核性膿胸治療中具有并發(fā)癥少的特點(diǎn)，且具有傷害小，療效好的優(yōu)勢(shì)[10]。手術(shù)治療、引流對(duì)纖維化治療無效，胸腔鏡輔助下，能準(zhǔn)確觀察疾病，對(duì)胸腔進(jìn)行解剖，療效確切，且創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快[11]。本研究表明，觀察組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組；FVC、FEV1和TLC兩組患者治療后均明顯升高（P＜0.05），而觀察組患者的 FVC、FEV1、TLC明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，胸腔解剖胸腔鏡治療下，可以更清楚地暴露患者的胸部，減少術(shù)中出血，創(chuàng)傷小的手術(shù)，有效改善患者術(shù)后肺功能指標(biāo)，療效確切[6，12]。

綜上所述，胸腔鏡輔助下行胸腔內(nèi)清理治療非結(jié)核性膿胸的創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，有利于術(shù)后患者恢復(fù)，具有推廣使用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)：

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