3D腹腔鏡技術治療嬰幼兒先天性巨結腸的可行性研究

黃華，藺林，陳琦，谷雅川，王鵬，周維

（鄭州大學第三附屬醫院 小兒普通外科，河南 鄭州 450052）

近年來，隨著醫療器械的不斷改進和微創外科技術的迅猛發展，國內兒外科多中心運用3D腹腔鏡技術診治小兒外科多種常見疾病取得了成功，并積累了寶貴的經驗，但研究對象均為6個月以上的兒童。為探討3D腹腔鏡技術在6個月以下嬰幼兒先天性巨結腸的可行性，2015年7月－2017年3月，鄭州大學第三附屬醫院采用3D腹腔鏡技術對13例嬰幼兒先天性巨結腸患兒進行治療，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共13例。其中，男8例，女5例，年齡33～86 d，平均65 d。均有出生后排胎糞延遲、反復便秘、腹脹病史，停止清潔灌腸，不能自主排便，腹脹再發生。鋇劑灌腸：直腸乙狀結腸狹窄，狹窄段以上結腸擴張。直腸黏膜活檢：未見神經節細胞。診斷：先天性巨結腸（常見型）。1例合并小腸結腸炎，經小腸結腸炎治愈后，因家長不愿清潔灌腸，要求手術（手術年齡34 d）。患兒均征得醫院醫學倫理委員會討論通過并經家長同意簽署知情同意書后，行經3D腹腔鏡先天性巨結腸治療術。

1.2 方法

1.2.1 器械設備 德國蛇牌3D腹腔鏡系統。

1.2.2 手術方法 術前禁食水，胃腸減壓，留置尿管，消毒術區皮膚，無菌巾包裹雙下肢。手術分腹腔組和會陰組。①腹腔組：取臍部約10 mm縱切口開放直視下進腹，置入10 mm Trocar，建立二氧化碳CO2氣腹，壓力維持在6 mmHg。放入3D腹腔鏡光源。腹腔鏡監視下于右側上、下腹分別各置入3 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，確定痙攣段、擴張段與正常段腸管移行區（附圖A），取狹窄段及移行區腸管漿肌層送快速病理檢查。再次明確診斷及擬切除腸管范圍。右下腹5 mm Trocar進超聲刀逐一離斷擬切除結直腸的系膜、側腹膜、脾結腸韌帶，保證擬吻合的乙狀結腸近段能無張力牽拉至近肛門處。保留乙狀結腸近段系膜二、三級血管弓（附圖B）。查腹腔無活動性出血，排盡腹腔氣體，手術轉至會陰部；②會陰組：取膀胱截石位，消毒肛周皮膚及直腸，縫合懸吊肛周皮膚4針，暴露齒狀線，由齒狀線上0.5 cm環切直腸黏膜一周，向上游離直腸黏膜管至腹膜反折處，環形切開直腸肌鞘一周（后壁倒“V”字形離斷肌鞘至齒狀線），進入腹腔，將結腸無張力拖出肛門，保證腸管無扭轉（附圖C）。切除病變腸管，4-0可吸收線間斷縫合結腸全層與齒狀線黏膜管1周；③再建立氣腹，探查腹腔，確定無出血、腸管無扭轉，腸管無卡壓。退鏡，排盡氣腹。

附圖 3D腹腔鏡治療先天性巨結腸患兒Attached fig. 3D laparoscopic treatment of infants with Hirschsprung’s disease

2 結果

13例手術均獲得成功，無中轉開腹手術。出血約2～5 ml，腔鏡操作平均時間為50 min。術后病理結果回示：切除腸管遠端腸管肌間神經叢及黏膜下神經叢未見神經節細胞，切除近端腸管肌間神經叢及黏膜下神經叢見神經節細胞。術后排便困難、腹脹消失，無吻合口瘺，術后2周擴肛，順利出院。術后隨訪6～24個月復查無腹脹、無污糞、大便失禁和肛門狹窄等并發癥發生。

3 討論

先天性巨結腸是因病變腸管神經節細胞缺如導致腸道平滑肌持續性收縮、痙攣而引起的小兒低位不全性腸梗阻，是一種較常見的胃腸道發育畸形疾病。其傳統的治療方法是腹會陰巨結腸治療術。自1994年SMITH和1995年GEORGENSON等先后報道了腹腔鏡輔助巨結腸根治術后，國內外學者相繼報道了經2D腹腔鏡輔助治療各種小兒先天性巨結腸[1]，近遠期療效良好。對于超短段、短段型及常見型巨結腸，有人認為[2]，單純經肛門巨結腸手術即可，無需采用腹腔鏡輔助手術。由于單純經肛門手術操作時，易過度牽拉甚至損傷肛門外括約肌，采用腹腔鏡輔助手術，則可明顯縮短肛門操作時間和減少對肛門外括約肌牽拉刺激[3]，且腔鏡下行漿肌層活檢快速病理檢查既可明確無神經節細胞的腸段范圍，確定切除范圍，又可充分地保留乙狀結腸二、三級血管弓，保證吻合口的血供，同時亦可發現腹腔內合并的其他畸形或異常[1]。

由于傳統的2D腹腔鏡只能在顯示器上顯示二維信息，使術者術中操作時對深度的感知明顯降低。因此，具有三維分辨率高、恢復自然視覺優勢的3D腹腔鏡技術應運而生。1993年德國的WENZL等[4]進行了首例3D腹腔鏡下婦科手術。隨后，3D腹腔鏡技術在國內外成人外科更多領域逐漸開展[5-9]，認為3D腹腔鏡下可顯著降低操作難度和時間，提高手術效率。近年來，國內兒外科多中心運用3D腹腔鏡技術先后對先天性巨結腸[10]及小兒外科常見不同手術難度的疾病[11]進行了研究探討，積累了寶貴的經驗，但研究對象均為6個月以上的兒童。術者單位在經醫院倫理委員會審查通過，并經家長同意簽署知情同意書后，嘗試運用德國蛇牌3D腹腔鏡系統輔助治療嬰幼兒先天性巨結腸，亦取得成功，療效滿意。體會如下：①3D腹腔鏡系統三維立體組織結構定位更準確。由于嬰幼兒腹腔空間狹小、器官小而柔嫩，相對于大嬰兒或兒童手術的耐受力更低，要求術者操作動作更加輕柔、精細準確。術者佩戴3D偏振眼鏡通過高清晰立體三維立體成像系統觀看監視器，原本“你擠我擁”的狹小腹腔空間變得瞬時寬大，降結腸、乙狀結腸系膜血管、直腸系膜血管，輸精管、髂血管、輸尿管清晰可見，協同超聲刀逐一離斷腸系膜，保留乙狀結腸二、三級血管弓，凸顯組織結構三維立體景深感更真實，定位準確的優點，提高了手術效率，減少了出血，使腹腔鏡基本操作變得相對容易，可有效地降低副損傷等并發癥，提高了手術的安全性；②扶鏡助手的默契配合。德國蛇牌3D腹腔鏡系統，配備有半自動機械臂，通過遙控指令移動腹腔鏡光源，對于較大的兒童腹腔空間，可替代扶鏡助手，主刀一人操作即可進行相對簡單的手術如斜疝、闌尾炎等手術。但對于嬰幼兒，由于腹腔狹小，粗大的腹腔鏡光源尾端較2D腹腔鏡明顯增重，光源移動時由于自身重力作用，會下壓臍部腹壁，使得腹腔空間進一步變小，影響操作。此時，扶鏡助手適度向外端提臍部光源Trocar，既可適度增大腹腔空間，又可減少或避免光源移動時不慎進入Trocar筒內，產生刺眼光暈，影響手術操作。因此，扶鏡助手的默契配合、緩慢勻速的移動光源和充分暴露術野，均是提高手術效率、縮短手術時間、體現嬰幼兒外科手術精準理念的關鍵；③3D腹腔鏡技術適應過程較短。雖然3D腹腔鏡技術能給術者提供較強的縱深感和定位能力，尤其在打結、縫合方面明顯優于2D腹腔鏡技術，但對于剛開始接觸3D腹腔鏡系統者，特別是已熟悉2D腹腔鏡操作的術者，也需要一定的適應過程。尤其對于嬰幼兒，由于腹腔空間狹小，臟器之間緊緊毗鄰，實際間距很小，戴上3D偏振眼鏡，雖感覺到視野頓時寬大，操作距離較2D腹腔鏡明顯“遙遠”，因擔心距離判斷失誤，器械進入過快、過深而發生副損傷，導致手術操作變得小心謹慎而緩慢，經短時間的調整才逐漸適應，故而手術時間較2D腹腔鏡手術時間大致相同。相信隨著更多病例的手術適應和經驗積累，一定會顯示出3D腹腔鏡技術在嬰幼兒腹部手術中縮短手術時間[12]的優勢；④術中患兒合適的體位有利于3D腹腔鏡手術操作。3D腹腔鏡手術治療先天性巨結腸同2D腹腔鏡技術一樣，術前應給予充分的腸道準備，留置尿管，排空膀胱，適宜的腹腔氣腹壓力，術中采取合適的體位。處理乙狀結腸及直腸系膜時，采取頭低足高右側傾斜位，而處理脾結腸韌帶時，可適當將體位調整為頭高足低右側傾斜位，利用不同體位時腸管的重力作用，減少鄰近膀胱、小腸對術野的干擾，更好地顯示雙側輸尿管、輸精管、髂血管、脾臟、脾結腸韌帶及病變腸管，方便手術操作，避免副損傷。

雖本組13例先天性巨結腸嬰幼兒患兒術后6～24個月復查無腹脹、無污糞、無大便失禁和肛門狹窄等并發癥發生，但病例數較少，隨訪時間仍尚短，故仍需進一步延長隨訪時間和增加病例數以了解該術式在嬰幼兒先天性巨結腸的臨床治療效果。

綜上所述，3D腹腔鏡技術具有高清、三維立體的優點，運用其治療嬰幼兒先天性巨結腸是安全可行的，相信隨著科學技術的進步，立體視覺將會運用于更加廣泛的嬰幼兒外科手術領域。

參 考 文 獻：

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