回顧性分析硬性耳內鏡下取耵聹110例

廖光美，柴向華，張淑賢

（廣東省東莞市南城醫院 耳鼻喉科，廣東 東莞 523000）

在外耳道內耵聹聚積過多，形成較硬的團塊，阻塞于外耳道內，稱為耵聹栓塞[1]，取出耵聹最常見的方法有耵聹鉤取出法、外耳道沖洗法等。硬性耳內鏡在耵聹取出中的應用，目前文獻報道很少。回顧性分析東莞市南城醫院耳鼻喉科2015年3月-2017年3月耵聹栓塞患者110例，均在硬性耳內鏡下能夠有效并安全的將耵聹取出。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

耵聹栓塞患者共110例。其中，男62例，女48例，年齡3～62歲。油性耵聹31例，干性耵聹79例，其中緊貼鼓膜的耵聹23例。

1.2 方法

1.2.1 癥狀、檢查及診斷 耵聹未完全堵塞外耳道者，多無明顯癥狀，其中兒童患者多為家長發現耵聹，要求取出。耵聹完全堵塞外耳道時出現聽力下降、耳悶塞感、耳痛、耳鳴、咳嗽和頭痛等癥狀。所有患者先行電耳鏡檢查，發現耵聹后，行硬質視頻耳內鏡檢查并將耵聹取出。

1.2.2 耵聹取出術 耵聹栓塞患者取側臥位，患耳朝上，囑其患耳保持舒適位置，勿移動，操作者根據耵聹的性質、軟硬程度，大致分兩種方法取出：①油性耵聹：油性耵聹容易影響耳內鏡的視野。操作者左手持鏡沾取生理鹽水紗布或酒精棉球清潔，右手持耳科吸引器輕柔吸引耳道空氣或耵聹，內鏡視野立即清晰可見。清除過程中，在外耳道寬敞的允許下盡量選擇較粗的吸引器，以獲得更大的吸力，避免堵塞吸引頭；②干性耵聹：如耵聹為碎屑狀，可用吸引器吸除或耳科顯微鑷鉗取。如耵聹為團塊狀，質地柔軟，緊貼外耳道壁，需尋找外耳道壁與耵聹之間的縫隙，用耵聹鉤盡可能分離縫隙，暴露清楚耵聹的邊界，然后沿縫隙插入耵聹中間，轉動耵聹鉤鉤住耵聹，緩慢向外拉動，將其取出，或取耳科顯微鑷鉗取。如耵聹硬如堅石，與外耳道壁有縫隙，但嵌頓于外耳道內，首先認清邊界，用耵聹鉤將其推動，然后越過耵聹，耵聹鉤方向朝向外耳道推出耵聹。

2 結果

110例耵聹栓塞患者，均一次性將耵聹取出，未見鼓膜穿孔。緊貼鼓膜者，耵聹鉤從縫隙插入（附圖A），緊貼耵聹（附圖B），緩慢拖動耵聹鉤并將其取出。當耵聹堅硬且與外耳道壁無間隙時，成人沿外耳道后上進入耵聹鉤，兒童沿外耳道下壁進入耵聹鉤，縫隙顯露清楚，認清邊界后沿縫隙進入，再鉤出耵聹，痛苦小且更易取出。外耳道壁損傷者12例，無眩暈，無嘔吐，無耳鳴。取出時間為5～48 min。

附圖 硬性耳內鏡下所示Attached fig. Images of hard ear endoscope

3 討論

外耳道非一直管，長約2.5～3.5 cm，與鼓膜相延續。外耳道軟骨部皮膚含有耵聹腺，分泌的耵聹有保護外耳道的作用，當耵聹過多，遇水膨脹后阻塞外耳道，引起聽力減退、耳悶、耳痛和眩暈等。如耵聹接近鼓膜或者完全堵塞外耳道時，導致耳鳴的概率最高[2]。耵聹還可誘發外耳道皮膚糜爛、腫脹、肉芽形成[3]。所以一旦確診，當患者伴隨相關癥狀時，建議其將耵聹取出。對于硬質耵聹阻塞外耳道，取出困難者，給予5%碳酸氫鈉溶液浸泡，待耵聹軟化后沖洗取出[4]，但是浸泡過程中部分患者出現耳悶脹感、耳痛及頭痛等。

外耳道的神經來源主要有三叉神經下頜支的耳顳神經、迷走神經耳支，以及來自頸叢的耳大神經、枕小神經，面神經和舌咽神經的分支。因此，外耳道皮膚感覺十分敏感。筆者在硬性耳內鏡下取耵聹，減小了器械與外耳道壁的接觸面積，而且能提高鉗取耵聹時動作的精準度，有時可以做到內鏡、耵聹與耳科顯微器械之外的外耳道壁皮膚的零接觸，減少外耳道損傷及鼓膜穿孔的發生率。硬性耳內鏡具有視野充分、圖像清晰、分辨率高、精細準確的特點，在直視下能較好地判斷耵聹的狀況。雖然是相對簡單的檢查，但所蘊含的思維訓練是非常嚴謹的，它要求操作者選擇合適的器械對耳部疾病進行精細的治療，在最少的重復操作下完成操作任務。由于外耳道耵聹栓塞的特點及繼發病變，經耳內鏡行耵聹取出時，對以下問題應予以重視。

3.1 外耳道壁疼痛

耳內鏡檢查時出現外耳道壁疼痛的概率最高，這主要與外耳道的生理結構有關，所以操作者需熟練掌握耳內鏡操作技巧，操作時注意力需集中，瞄準操作空間，注重雙手協調能力，明確耳內鏡鏡頭與外耳道壁的距離，不斷的尋找、確定內鏡支點，如外耳道前壁、后壁，這樣隨著外耳道的解剖結構，內鏡檢查進退才能游刃有余。

用吸引器吸除耵聹時易觸碰外耳道壁，導致疼痛。在耳內鏡下操作前需準確選擇合適的吸引器，以便于在外耳道內操作。右手持吸引器時小指固定于耳屏前皮膚處，感受耳道耵聹吸引的手上感覺，防止右手懸空操作，杜絕不穩、胡亂觸碰外耳道壁的現象。當耵聹緊貼外耳道下壁，而與上壁有縫隙時，左手持耳內鏡在下方，右手持吸引器在耳內鏡上方吸引。當耵聹緊貼上壁，與下壁、后壁、前壁有縫隙時，左手持耳內鏡在上方，右手持吸引器在下方。耳內鏡、吸引器位置的放置隨耵聹的位置有所變化，目的在于盡可能地避免觸碰外耳道壁。有文獻報導[5]，采用負壓吸引法，對未完全阻塞外耳道或者軟質耵聹可以一次性吸出，油性耵聹尤為合適。而且負壓的選擇至關重要，負壓過大可能引起外耳道皮膚損傷，導致耳內出血、疼痛等，負壓過小反而達不到治療目的。所以操作者每一個細微步驟只有精確到位，才能順利取出耵聹，同時對患者的損傷減少到最小。

3.2 緊貼鼓膜的耵聹

緊貼鼓膜的耵聹取出存在一定的難度。首先需與患者溝通，囑其勿移動患耳，然后左手持耳內鏡，視野清晰的情況下判斷耵聹與鼓膜的緊貼程度，尋找縫隙，取合適的耵聹鉤從縫隙插入、分離耵聹，作用力方向朝向耵聹，避免損傷鼓膜。當碎屑狀耵聹緊貼鼓膜前上象限、后上象限及外耳道前壁、后壁時，也可用帶孔的彎頭吸引器吸除，操作方法為吸引器進入外耳道時手指勿按帶孔處，瞄準耵聹后手按帶孔處，將耵聹吸出。

3.3 耵聹伴外耳道損傷和狹窄

當外耳道壁損傷，少許滲血時，損傷面暫無需特殊處理，在患者耳痛能耐受的情況下不斷的變換內鏡支點，以能最大限度的暴露耵聹作為標準，取耵聹鉤分離縫隙，在縫隙內小心輕柔的操作，盡量避免在外耳道損傷處操作。當外耳道壁活動性出血時，立即用腎上腺素棉片壓迫止血。此種情況下盡可能少用吸引管，避免外耳道壁腫脹、狹窄的發生。本組病例中，外耳道壁損傷者12例，均為硬質耵聹，提示在耳內鏡下先將耵聹與外耳道壁之間的縫隙暴露清楚，然后用耵聹鉤取出時需動作輕柔，防止損傷外耳道壁。

綜上所述，硬性耳內鏡下取出外耳道耵聹是一種安全可靠、簡便可行的方法，短時間內取出耵聹，可以減輕患者因栓塞壓迫外耳道引起的耳悶脹感、耳痛及頭痛、聽力下降等。耳內鏡檢查的每一個細微操作都能體現出臨床醫師嚴謹思維的培養，只有專注勤奮練習，感受雙手協調操作的可控空間，才能順利取出耵聹，本方法可在有內鏡設備的醫院尤其是基層醫院推廣應用。

參 考 文 獻：

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