內鏡下手術治療腕管綜合征的應用分析

李俊杰，王欣，楊科躍，竺楓，潘佳棟，張健，李斯宏，黃耀鵬，王科杰，祝斌

（浙江省寧波市第六醫院 手外科，浙江 寧波 315000）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是上肢最常見的周圍神經卡壓性疾病，保守治療效果欠佳的患者往往需要手術治療。隨著內鏡下手術治療CTS經驗的不斷積累，以及其微創、美觀、恢復快及療效明確等優點，它已經成為許多患者首選的手術方式，臨床推廣范圍也逐年增加[1-5]。既往研究認為，繼發性CTS是內鏡下手術的禁忌證，如繼發于腕部骨關節系統畸形、占位性病變、感染性疾病及類風濕性關節炎所致的滑膜增生等[4，6]。但對于伴有腕部輕度滑膜增生的非繼發性CTS患者，內鏡下手術是否可行、增生的滑膜應該如何處理，尚存在爭議[2，7-10]。在2000年-2015年間，92例CTS患者（共119腕）在寧波市第六醫院手外科接受手術治療，內鏡下手術74例，開放性手術18例。其中，37例（共41腕）術前診斷為特發性CTS，術中發現腕部滑膜組織輕度增生，均行內鏡下腕橫韌帶切開+滑膜切除術，術后恢復良好且獲得隨訪。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共37例（41腕）。其中，男4例（共6腕），女33例（共35腕），平均年齡53.2歲。所有患者均自訴有正中神經手部支配區麻木不適，36例有夜間麻醒史，37腕出現不同程度大魚際萎縮。術前所有患腕Tinel征均（+）、36腕Phalen征（+）。術前電生理檢查均支持CTS診斷，但正中神經損傷程度不同。所有患者均經過3個月保守治療后無明顯緩解而手術。按濱田分型[11]：Ⅰ級4腕，Ⅱ級27腕，Ⅲ級10腕。按顧玉東CTS分型[12]：中度31腕，重度10腕。術前腕部B超提示8腕存在腕管內滑膜水腫，未見滑膜組織大量增生及占位性病變，病史及腕關節X線檢查均不支持腕部骨折、脫位、關節炎及感染等診斷。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方式 OKUTSU法腕橫韌帶切開+屈肌腱周圍增生滑膜切除。

1.2.2 手術過程 常規臂叢麻醉后上臂氣囊止血帶止血。在腕掌側近側腕橫紋水平、掌長肌腱尺側做長約1.5 cm的橫切口。于切口處鈍性分離至屈肌腱，在內鏡（美國施樂輝公司生產）的引導下，將帶有管芯的半開放式金屬外套管沿中環指間長軸線、指淺屈肌腱淺層插入腕管至腕橫韌帶遠側緣、皮下脂肪露出處為止。退出管芯，使用推刀由近端向遠端完全切斷腕橫韌帶。牽開手術切口，于極度屈腕屈指位牽出指淺屈肌腱（附圖A），向遠近端剪除屈肌腱腱周增生的滑膜組織，平均體積約為0.6 ml（附圖B）。在神經外膜下注射得寶松針1.0 ml，止血、關閉切口。

附圖 手術切口和術中探及的增生滑膜及切除的滑膜組織Attached fig. Surgical incision and hyperplastic synovial membrane discovered during operation and resected synovial membrane

1.3 評價指標

療效評價指標：①麻醒率（致夜間麻醒的腕數占總腕數的百分比）及Tinel征、Phalen征陽性率（Tinel征、Phalen征陽性腕部占總腕數的百分比）；②測量患肢拇、示、中指末節指腹的平均兩點辨別覺[3，13]；③按Kelly分級法評價治療效果[12]；④手術并發癥：血管、神經、肌腱損傷和疤痕痛等[5，12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析，使用χ2檢驗統計患者手術前后麻醒率、Tinel征陽性率和Phalen征陽性率之間的差異，使用配對樣本t檢驗統計手術前后兩點辨別覺之間的差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

附表 患者手術前后癥狀、體征及療效評價匯總表 （n =41）Attached tabel Summary of the symptoms，signs and clinical effect of the patients before and after operation （n =41）

術后平均隨訪21.9個月（3～35個月）。按Kelly評價標準[7]，術后優、良、一般和差的分別有27腕、12腕、1腕和1腕，優良率為95.12%。附表顯示，患者麻醒率從術前的100.00%降低至術后的0.00%，Tinel征、Phalen征陽性率均從術前的100.00%降低至術后的2.44%（均P＜0.05）。患者末節指腹兩點辨別覺平均值降低至（3.5±0.9）mm（P＜0.05）。4.88%（2腕）的患者術后出現腕部柱狀痛，視覺模擬評分量表（visual analogue score，VAS）[13]評分約3分，無重要組織損傷。

3 討論

CTS是指各種原因導致的正中神經在腕管內受到卡壓而引起的一系列癥狀，其典型臨床表現包括：手部橈側三指半麻木，夜間麻醒，晚期可出現大魚際萎縮，甚至對掌功能障礙。結合病史、體征及電生理等檢查，一般診斷不難。保守治療效果欠佳或者出現肌萎縮的中晚期CTS患者，應該手術治療[6]。

自從1986年學者OKUTSU首次將通用皮下內鏡（universal subcutaneous endoscope，USE）系統成功用于微創手術治療CTS，關于開放式手術與內鏡下手術的優缺點及適應證的比較持續不斷[1，3，7，10，13-14]。作為治療CTS的經典術式，開放式手術可在術野充分顯露的情況下完全切斷腕橫韌帶，解除正中神經卡壓，對于繼發性CTS，還可以同時處理原發疾病，去除病因。但是，它的術后并發癥較多見，如疤痕明顯，腕部柱狀痛多見及恢復工作時間較長等[1，7，13]。對于內鏡下手術，其正中神經減壓效果也同樣明確，它的主要優點是微創、外觀佳、術后恢復快、患者接受程度高及腕部柱狀痛發生率低，而它的不足是手術效果及并發癥受術者的經驗影響較大，學習曲線相對較長[1，3，5，13]。

近年來的研究多認為，對于特發性CTS，開放式手術和內鏡下手術均適用，兩者的治療效果均較明確，主要區別在于術后并發癥的發生率及嚴重程度[1]。而繼發性CTS則是內鏡下手術的禁忌證[4]，如繼發于腕部骨關節系統畸形、占位性病變、感染性疾病及類風濕性關節炎等。但是，對于伴有腕部屈肌腱周圍滑膜輕度增生，但又不符合繼發性CTS診斷標準的患者，內鏡是否適用、增生的滑膜組織該如何處理尚存在爭議[7，9-10，14-18]。

在本組數據中，65.85%（27/41）的患者手部麻木感完全消失，29.27%（12/41）的患者麻木感明顯緩解，按KELLY評價標準[7]，整體優良率達95.12%。術后所有患者的夜間麻醒癥狀均消失。除1腕外，其余患腕術后Tinel征、Phalen征均轉為陰性。無嚴重的并發癥發生。患肢術后外觀佳、活動良好。手術成功的關鍵在于：①術前詳盡的詢問病史、仔細查體，完善X線及B超等常規檢查，必要時MRI檢查，排除繼發性CTS，明確手術適應證；②術中仔細操作，注意推刀的推進角度和深度，確保在完全切開腕橫韌帶的同時避開周圍的血管神經和肌腱；③經腕部切口、在屈腕屈指位牽出指淺屈肌腱，暴露遠近端增生的腱周滑膜，予以切除。在平均21.9個月的隨訪中，未出現患者腕部滑膜再次增生及CTS復發。

綜上所述，對于伴有腕部滑膜輕度增生的非繼發性CTS患者，內鏡下手術同樣是可行的，只需在切開腕橫韌帶后，同時經腕部皮膚切口暴露并切除屈肌腱周圍增生的滑膜，不需另做切口，也無需術中臨時改開放式手術。術后效果明確，外觀佳，值得臨床推廣。

參 考 文 獻：

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