同期手術治療前列腺增生合并腹股溝疝的效果評價*

田文俊，黃生強，樓朝明，黃法江

[浙江省浦江縣人民醫院（浙江大學醫學院附屬第一醫院浦江分院） 泌尿外科，浙江 金華 322200]

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科較為常見的疾病，50歲以上男性是該病多發人群，其主要臨床表現包括尿頻、尿急、排尿困難、夜尿次數增多和尿潴留等，嚴重影響患者的日常生活質量。而BPH、慢性支氣管炎等基礎疾病是腹股溝疝的常見誘因[1]。據文獻報道[2]，約5.00%～12.00% BPH患者同時伴有腹股溝疝。腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）已成為腹股溝疝的首選方法，具有成功率高、并發癥少、創傷小和恢復快等優點[3]。經尿道前列腺增生等離子電切術（plasma kinetie transurethral repair prostate，PKURP）經自然腔道（尿道）置入電切鏡，創傷和痛苦較小，應用較廣泛[4]。既往研究多認為[5-6]，BPH合并腹股溝疝易分期手術，先行PKURP再行TEP，可降低疝感染和復發。但分期手術無疑增加了老年患者的手術和麻醉創傷及痛苦，經濟費用增加。本研究旨在比較同期與分期手術治療BPH合并腹股溝疝的臨床效果，為BPH合并腹股溝疝患者選擇合理的手術方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年3月入我院首次診斷BPH合并腹股溝疝患者共59例。納入標準[7]：①病理切片證實為前列腺增生；國際前列腺癥狀評分表（International Prostatic Symptom Scale，IPSS）＞10分；生活質量評分（quality of life，QOL）＞4分；②有前列腺增生手術治療適應證，患者知情同意；③腹股溝疝診斷依據中華外科學會疝與腹壁學組制定標準[8]。排除標準：①血壓和血糖無法控制到手術和麻醉的安全范圍，合并嚴重尿路感染、結石、尿潴留、腎積水和腎功能不全等；②嚴重基礎疾病，如心、肝、肺、腦等臟器功能障礙；③補片過敏或依從性差，手術不耐受。患者按照手術方式的不同將其分為對照組28例和觀察組31例，兩組患者的年齡、前列腺體積、IPSS、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 研究方法

對照組采用分期手術，先行PKURP再行TEP；觀察組行同期PKURP聯合TEP，均由同一手術和護理團隊根據標準手術流程完成，采用器械為高清史塞克腹腔鏡和佳樂第三代等離子設備，所有患者均采用連續硬膜外麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾。

PKURP手術方法：置入等離子電切鏡后先行檢查，注意精阜位置及外括約肌的關系，于精阜上方作一標記，再行增生前列腺切除，于膀胱頸口開始進行電切，從內口切，直至精阜上側，最后切前列腺尖部、精阜兩側的前列腺組織，修正創面，吸出前列腺組織碎片，創面徹底止血，留置22號三腔導尿管牽拉固定，持續沖洗。PKURP手術完成后即可取截石位行TEP術。TEP手術方法[9]：利用McKernan技術，通過直接鏡推法，于腹直肌后鞘內，進行隧道式前行，將腹膜前間隙分離，建立充足的手術空間，按照由上到下、由內到外的步驟，從臍下至恥骨聯合，從Retzius間隙至Bogros間隙，疝囊結扎后橫斷，補片平鋪覆蓋肌恥骨孔，關閉手術切口。PKURP聯合行TEP術，術中原則上不行膀胱穿刺減壓，以免引起尿外滲，導致恥骨后感染，影響疝補片，一般術后至膀胱沖洗清后可拔除導尿管。

1.3 觀察指標

統計比較兩組患者手術、住院時間、術中出血量、手術成功率、前列腺切除質量和總住院時間、醫療費用及并發癥、復發率情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及手術成功率的比較

對照組的TEP手術時間為（56.27±7.90）min，PKURP手術時間（48.92±6.87）min，手術成功率為100.00%，觀察組TEP手術時間為（60.31±8.85）min，PKURP手術時間（51.40±9.23）min，手術成功率為100.00%，兩組TEP和PKURP的平均手術時間及手術成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組前列腺切除質量、出血量和總住院時間及總體費用的比較

對照組的前列腺切除質量（44.27±10.33）g，術中出血量（168.33±45.34）ml，總住院時間（11.45±2.32）d，總體費用（26 577.15±3 142.30）元，觀察組的前列腺切除質量（45.38±12.24）g，術中出血量（123.08±42.47）ml，總住院時間（6.52±1.48）d，總體費用（21 692.46±2 315.27）元，觀察組術中出血量較對照組明顯減少，總住院時間及總體費用均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥的比較

對照組術后切口、腹腔和肺部感染1例，尿失禁1例，尿潴留1例，尿道狹窄1例，觀察組術后尿失禁1例，尿潴留1例，兩組術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者手術時間及手術成功率的比較Table 2 Comparison of the operation time and the success rate between the two groups

表3 兩組前列腺切除質量、出血量和總住院時間及總體費用的比較 （±s）Table 3 Comparison of the quality of prostatectomy，the amount of bleeding， the time and cost of the total hospitalization between the two groups （±s）

表3 兩組前列腺切除質量、出血量和總住院時間及總體費用的比較 （±s）Table 3 Comparison of the quality of prostatectomy，the amount of bleeding， the time and cost of the total hospitalization between the two groups （±s）

組別 前列腺切除質量/g 術中出血量/ml 總住院時間/d 總體費用/元對照組（n =28） 44.27±10.33 168.33±45.34 11.45±2.32 26 577.15±3 142.30觀察組（n =31） 45.38±12.24 123.08±42.47 6.52±1.48 21 692.46±2 315.27 t值 0.19 4.66 5.02 6.84 P值 0.933 0.028 0.019 0.001

表4 兩組術后并發癥的比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

BPH主要發生在50歲以上男性人群，發病率隨著年齡增長而增加，60歲男性發病率達50.00%以上，80歲男性高達83.00%，而腹股溝疝成為BPH的常見并發癥。老年患者由于腹部肌肉的退行性病變，膠原纖維退化數量多于合成而使這些肌肉的收縮力減弱，成為老年性腹股溝疝的病理基礎；同時部分患者存在腹內壓升高的疾病，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支氣管炎等易造成長期腹內壓增高進一步促進了老年人腹股溝疝的發生和發展，而腹內壓增高是BPH患者并發腹股溝疝的主要病因之一。手術治療一直是臨床腹股溝疝主要的治療方式，但是老年患者由于伴有慢性咳嗽、前列腺增生等多種合并疾病容易造成負壓升高，同時身體各項生理機能衰退且老年患者手術耐受性較差，造成了手術風險的增大，術后容易發生各種并發癥，是目前外科面臨的棘手問題。傳統的開放性手術應用在老年患者中風險較大，容易發生出血等多種并發癥，安全性降低。對于BPH合并腹股溝疝的老年患者如果分次手術治療，每次患者均要承受較大的手術創傷及麻醉風險，同時患者治療費用、住院時間及家庭護理付出相應都會增加，勢將給患者心理造成巨大壓力。而如今隨著微創手術技術的出現并日趨成熟，大大減少手術創傷，降低手術風險，使傳統上認為不可能同期多處手術的情況，目前經微創治療成為可能。

TEP是疝修補術與微創技術結合的產物，TEP疝修補術其不進入腹腔，對腹腔的正常生理狀態不產生干擾、并發癥相對較少、復發率較低，且具有手術時間短，術后恢復快，住院時間短的優點，在腹腔鏡疝修補中占有重要地位[10-11]。對于合并雙側腹股溝疝或隱匿性疝患者均可經過3個穿刺孔完成手術，手術切口遠離創面，繼發感染概率較開放手術更低。TUPKRP是一種新型的第三代前列腺電切技術，低溫切割（40～70℃），熱滲透小，不損傷周圍組織，術中以生理鹽水灌洗，規避了電切綜合征的發生[12]；此外，術中出血少，止血效果好，縮減術中膀胱沖洗時間，提高手術安全[13-14]。

BPH患者習慣性的依賴增高腹壓完成排尿，是導致老年男性腹內壓增高的主要原因[15]，在治療方案中因遵循先解除病因再處理結果的順序，故而考慮先行PKURP再行TEP。首先行PKURP可以去除疝形成和加重的原因，而行PKURP通常按無菌手術后腔道程序手術，但如果術中出現意外情況，則可能導致前列腺不能切除，治療過程中應嚴格按照無菌操作，避免先行清潔手術再行無菌手術造成感染可能，一旦不能同期手術，避免二期手術時腹股溝疝加重甚至嵌頓的風險。本研究顯示，兩組患者手術時間及手術成功率、前列腺切除質量比較無差異，但觀察組出血量減少，總住院時間縮短，明顯縮短了術后康復時間，患者醫療費用明顯降低；兩組患者并發癥發生率比較無差異，但同期手術明顯加快了患者康復進程，降低了術后痛苦程度，可能是疝復發率減少的重要原因。由此可見，同期行PKURP聯合TEP治療BPH合并腹股溝疝有較好的臨床安全性和有效性，這與王海龍等[16]研究的結論相一致，強調術中提高PKURP切除效率，鼓勵由操作熟練的醫生協作完成手術，盡可能縮短手術時間，為疝修補術提供充足的時間，順利完成同期手術治療。

目前關于同期和分期手術的標準還沒有統一，術前嚴格篩選適應證，全面評估患者基礎狀態是合理選擇手術方案的重要依據。此外，同期手術中PKURP和TEP是否先后對臨床效果有差異還有待進一步研究。

參 考 文 獻：

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