經皮腎鏡碎石術后發熱的相關因素分析*

陳棉雄，黃達坤，許旭敏，王亞東，劉尚文，林峰

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.廣東省深圳市中醫院 泌尿外科，廣東 深圳 518033）

隨著微創腔鏡技術的發展，經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已經成為處理上尿路結石，尤其是最長徑≥20 mm的結石及復雜結石公認的金標準，由此產生的各種術后并發癥逐漸被重視，其中術后發熱最為常見，嚴重時可發展為威脅生命的尿源性膿毒血癥。我院于2015年1月-2017年6月對150例接受PCNL治療的患者發熱原因進行了分析探討，其中27例術后出現發熱。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

發熱組27例。其中，男10例，女17例；年齡39～65歲，平均52歲；合并糖尿病病史12例；合并輸尿管上段結石7例；鑄型結石或鹿角形結石15例；結石長徑（18.3±34.2）mm；腎積水輕度（腎集合系統分離2.0～3.0 cm）5例，中度（腎集合系統分離3.0～4.0 cm）4例，重度（全腎區均為液性暗區）8例；術前腎積膿3例；術前應用腎造瘺管引流膿液3例；術前尿常規白細胞計數≥10/HP者21例；手術時間≥60 min者11例。

未發熱組123例。其中，男66例，女57例；年齡31～56歲，平均47歲。合并糖尿病病史37例；合并輸尿管上段結石15例；鑄型結石或鹿角形結石43例；結石長徑（16.3±28.7）mm；腎積水輕度（腎集合系統分離2.0～3.0 cm）42例，中度（腎集合系統分離3.0～4.0 cm）26例，重度（全腎區均為液性暗區）19例；術前腎積膿7例；術前應用腎造瘺管引流膿液5例；術前尿常規白細胞計數≥10/HP者79例；手術時間≥60 min者88例。術前均行B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous phelography，IVP）、或CT尿路造影（CT urography，CTU）等檢查確診，并確定結石大小、位置、積水程度以及腎臟功能。術后1周內患者T＞38℃定義為術后發熱[1]。

1.2 治療過程

1.2.1 術前準備 行KUB+IVP及X線等檢查了解腎盂腎盞結構及其與結石的位置關系，選擇最合適的穿剌點。通過術前常規檢查排除手術禁忌證、嚴重心肺功能不全不能耐受手術者，有出血性疾病的患者需糾正其凝血功能。重度糖尿病、高血壓患者經過內科治療控制血壓血糖穩定后行手術治療，減少術中出血因素。術前存在尿培養陽性患者選擇敏感性抗生素等對癥治療，待急性感染控制后行手術治療，防止增加手術風險。

1.2.2 麻醉方式 所有患者采取腰硬聯合麻醉或全身麻醉。

1.2.3 手術方式 麻醉滿意后，先取膀胱截石位，術野常規消毒，輸尿管鏡經尿道入鏡順利后，觀察膀胱、雙輸尿管開口未見異常后，于患側逆行插5F～7F輸尿管導管至輸尿管內，上行至結石部位留置輸尿管導管，留置尿管并固定在尿道外，注入生理鹽水形成人工腎積水或注入造影劑。再取俯臥位，于腹部下墊枕使腰背部形成低拱形。B超或X線引導下，穿刺點一般取第12肋下緣至第10肋間與腋后線至肩胛下線之間范圍內，具體穿刺點及通道數目視結石位置及大小而定，若術前已行腎造瘺管引流患者，則取原穿刺引流管置入導絲，在導絲引導下擴張穿刺點。穿刺成功后，在導絲引導下，做0.8～1.0 cm小切口，二步法用筋膜擴張器擴張腎造瘺通道，一般擴張為14F～16F的皮腎通道，留置相應的Peelaway鞘。通道建立后，采用瑞士EMS超聲氣壓彈道碎石機或美國科醫人鈥激光碎石系統擊碎結石后負壓吸引出或鉗夾出結石碎末。術中留置14F～16F腎造瘺管和5F～7F輸尿管內支架管，皮膚瘺口縫合并固定造瘺管。術后囑患者絕對臥床，腎造瘺管夾閉2 h后開放。嚴密觀察腎造瘺管和導尿管引流液色、質、量的變化，待術后尿色正常后可復查KUB，若無明顯結石殘留，可拔除尿管并相繼于術后4或5 d拔除腎造瘺管。術后1個月拔除輸尿管內支架管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者年齡、性別、合并糖尿病病史、既往同側腎臟手術史、結石類型（是否鹿角形結石或鑄型結石）、結石大小（結石最長徑）、有無并發輸尿管上段結石、術前泌尿系感染（術前尿常規白細胞計數）、腎盂腎盞擴張（腎積水程度）、術前腎盂積膿（膿腎）、術前腎造瘺管的使用、術后中心靜脈壓、術中灌注量、手術時間和術前發熱史。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 13.0對兩組臨床資料中可能引起術后發熱的相關因素進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，用n（%）描述；將上述有統計學意義的變量進一步進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后發熱組與未發熱組間基本資料比較

患者年齡、既往同側腎臟手術史、腎積水程度在發熱組與未發熱組組間比較差異無統計學意義，P值分別為0.803、0.893和0.617。性別構成、既往糖尿病病史、鑄型結石或鹿角形結石比例、結石長徑、合并輸尿管上段結石、術前尿常規白細胞計數、膿腎、術前使用腎造瘺管、術后中心靜脈壓、術中灌注量和手術時間在兩組間比較差異均有統計學意義，P值分別為0.003、0.009、0.000、0.016、0.031、0.004、0.037、0.013、0.015、0.024和0.041。見表1。

2.2 術后發熱影響因素的Logistic回歸分析

將χ2檢驗有統計學意義的指標進一步進行Logistic多因素分析，結果顯示，女性患者、合并輸尿管上段結石、術中灌注量、術前腎積膿、手術時間長是術后發熱的獨立危險因素（O值均＞1，P值分別為 0.000、0.016、0.026、0.000和 0.019）。見表2。

表1 術后未發熱組與發熱組間基本資料比較 例Table 1 Comparison of basic data between the non fever group and fever group after operation n

表2 術后發熱影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing postoperative fever

3 討論

隨著微創腔鏡技術的不斷發展，加之相應輔助診治的設備器械不斷迭代更新，以及外科醫生手術經驗的積累，PCNL治療腎結石尤其是較大結石及復雜性結石的安全性和顯著療效已得到醫患的廣泛認可，雖然PCNL術中和術后的并發癥較前明顯下降，但仍不能被忽視。既往王家勇和DRAGA等[2-3]報道PCNL術后發熱的發生率是25.8%～39.8%，謝旭敏等[4]報道PCNL術后發熱中有0.3%～4.7%患者可發展為尿源性膿毒血癥，甚至可引起膿毒性休克或多器官功能衰竭，病情危急，進展快，死亡率高達20.0%～42.0%。本組病例PCNL術后發熱率為18.0%，明顯低于王家勇和DRAGA等[2-3]臨床研究中報道的術后發熱率，綜合考慮其原因可能與被納入研究的參數指標之間存在差異性有關。GUTIERREZ等[5]在PCNL Global Study中登記報道的醫療中心患者大樣本分析中指出，既往有糖尿病病史的患者相對于無糖尿病的患者而言，PCNL術后發熱的概率和風險更高，這可能與糖尿病患者自身免疫力低下，且尿液中糖份含量較高，更利于菌株的生長，使得糖尿病患者更易引起尿路感染，繼而導致術后發熱。DESAI等[6]通過研究對比證實了鹿角形或鑄型結石患者的術后發熱概率明顯高于非鹿角形或鑄型結石患者。MARIAPPAN[7]和SHARIFI AGHDAS[8]等亦通過研究證實結石大小與術后感染引起發熱具有很大的相關性。而國外學者[9]在相關文獻上也報道了手術時間和術中灌注液量是引起PCNL術后發熱的高危因素，DO?AN等[10]通過運用受試者工作特征曲線分析得出手術時間及術中灌注液量臨界值分別為102 min和23 L。當手術時間和術中灌注液量超過此臨界值時，術后發熱的概率就成倍增加。筆者的研究結果同樣得出鹿角形或鑄型結石、結石大小、手術時間以及術中灌注液量是PCNL術后發熱的高危因素。由于結石大，若為鹿角形或鑄型結石等復雜性結石，使得術中碎石難度增大。腎盂黏膜是防止細菌入侵的天然屏障，隨著手術時間延長，術中結石碎片對于腎盂黏膜損傷性相應增大，血管開放、出血量增多，為術中保持視野清晰，加快碎石的排出，則需要大量的灌注液，灌注液的吸收也隨之增多，碎石中的細菌釋放的內毒素和外毒素隨著高壓灌注液可逆流入血液，繼而增加術后發熱的風險。洪鐘亮等[11]對PCNL術后患者中心靜脈壓測量研究證實了發熱患者術后中心靜脈壓明顯高于未發熱者，說明發熱患者對于術中灌注液的吸收高于未發熱患者，這與本研究結果相一致，說明術中大量灌注液確實是引起患者術后發熱的重要因素。

張赟等[12]報道合并輸尿管結石患者術后發熱率明顯高于單純性腎結石患者，這表明PCNL術后發熱亦與術前患者上尿路結石梗阻有一定關聯性。當尿液引流不暢時易形成腎積水，為細菌的繁殖提供了場所，久而久之腎盂內液渾濁甚至會形成腎積膿，進而形成膿腎，術中腎盂黏膜損傷后細菌入血，加大了術后發熱的可能，而對于術前使用腎造瘺管進行膿液引流等作法對于術后發熱的因素目前尚未有明確的研究報道。但國外學者[13]亦有研究表明對腎積膿的患者行PCNL術后患者并無引起發熱等相關并發癥，這一觀點還需要進一步通過臨床研究來證實。

本研究結果顯示，女性和術前尿液白細胞計數高亦是術后發熱的高危因素。筆者認為主要有以下幾個因素：①女性泌尿系統結構特殊，女性尿道較男性短且寬，并且毗鄰陰道及肛門，更易于感染細菌；②女性月經來潮時月經血是細菌繁殖的良好培養基，同時性生活時容易將前尿道的細菌通過機械性的推擠動作推進至后尿道和膀胱中，增大了感染的可能；③劉妍等[14]研究表明，女性較男性更傾向于憋尿，由于憋尿習慣導致膀胱長期有殘余尿存在，同時當膀胱充盈，壓力增高下使尿液逆流回輸尿管，導致感染發生。相關研究報道顯示[15]，女性一生患尿路感染的可能性為60.0%，是男性的8～10倍之多，所以女性患者在PCNL術后發熱的可能性高于男性。吳海洋等[16]也報道女性患者是上尿路腔內碎石術后發生急性尿路感染的獨立危險因素。

通過探討分析兩組患者的臨床資料情況，筆者得出以下防止PCNL術后發熱的結論：①術前尿常規白細胞計數高、尿培養陽性或合并有糖尿病的患者，必須選擇敏感性抗生素進行徹底治療，待復查尿白細胞和尿培養結果轉陰后方可實行手術治療，術前腎積膿和女性患者尤其要重視；合并有輸尿管上段梗阻患者術前應進行尿菌培養+藥敏試驗，可于術后相應進行針對性抗感染治療；②合理控制手術時間，特別是對于鹿角形結石或鑄型結石患者，應控制在60 min以內，遇到結石較大或較硬，復雜性高導致手術困難者，可考慮分次手術以縮短單次手術時間，采取安全性更高的手術方式。并且可以于術后用藥輔助溶石排石，既往大量臨床研究表明，中醫藥在泌尿系結石防治中有一定優勢，王炎等[17]運用健脾益腎法，針對鹿角形結石或鑄型結石患者于PCNL術后，聯合運用加味健脾益腎方取得良好的臨床療效；③術中減少灌注量，避免灌注泵持續性高壓灌注，宜采用人工間斷注射或自然重力灌注為主，一方面可以減少灌注液的使用量，另一方面也可以控制灌注壓力，術中灌注液的吸收則相應的減少。

參 考 文 獻：

[1]陳金洋. PCNL術后感染相關因素研究及術前預防應用抗生素的系統評價[D]. 湖南: 南華大學, 2010.

[1]CHEN J Y. Factors affecting fever following Mini-Percutaneous nepherolithotomy[D]. Hunan: University of South China, 2010.Chinese

[2]王家勇. 微創經皮腎鏡碎石取石術后發熱的相關危險因素分析[J]. 中國實用醫刊, 2016. 43(22): 114-115.

[2]WANG J Y. Analysis of risk factors associated with fever after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J]. Chinese Journal of Practical Medicine, 2016. 43(22): 114-115. Chinese

[3]DRAGA R O, KOK E T, SOREL M R, et al. Percutaneous nephrolithotomy: factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J]. J Endourol, 2009, 23(6): 921-927.

[4]謝旭敏. 經皮腎鏡碎石術所致尿源性膿毒血癥的危險因素分析[D]. 廣州: 南方醫科大學, 2015.

[4]XIE X M. Analysis of risk factors of urosepsis owing to percutaneous nephrolithotomy[D]. Guangzhou: University of Southern Medical, 2015. Chinese

[5]GUTIERREZ J, SMITH A, GEAVLETE P, et al. Urinary tract infections and post-operative fever in percutaneous nephrolithotomy[J]. World J Urol, 2013, 31(5): 1135-1140.

[6]DESAI M, DE LISA A, TURNA B, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus nonstaghorn stones[J]. J Endourol,2011, 25(8): 1263-1268.

[7]MARIAPPAN P, SMITH G, BARIOL S V, et al. Stone and pelvic urine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsis following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study[J]. J Urol, 2005, 173(5): 1610-1614.

[8]SHARIFI AGHDAS F, AKHAVIZADEGAN H, ARYANPOOR A, et al. Fever after percutaneous nephrolithotomy: contributing factors[J]. Surg Infect (Larchmt), 2006, 7(4): 367-371.

[9]JOU Y C, LU C L, CHEN F H, et al. Contributing factors for fever after tubeless percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology, 2015,85(3): 527-530.

[10]DO?AN H S, SAHIN A, CETINKAYA Y, et al. Antibiotic prophylaxis in percutaneous nephrolithotomy: prospective study in 81 patients[J]. J Endourol, 2002, 16(9): 649-653.

[11]洪鐘亮, 江明友, 萬明發, 等. 上尿路結石碎石取石術后發熱的相關因素分析[J]. 浙江創傷外科, 2012, 17(6): 766-767.

[11]HONG Z L, JIANG M Y, WAN M F, et al. Analysis of the related factors of fever after stone lithotripsy in upper urinary tract[J].Zhejiang Journal of Traumatic Surgery, 2012, 17(6): 766-767.Chinese

[12]張赟, 樸奇彥, 王永剛, 等. 經皮腎鏡取石術后發熱相關因素分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2011, 26(4): 290-291.

[12]ZHANG Y, PIAO Q Y, WANG Y G, et al. The analyis of infection after percuaneous nehrolithotoy[J]. Journal of Clinical Urology,2011, 26(4): 290-291. Chinese

[13]GONEN M, TURAN H, OZTURK B, et al. Factors affecting fever following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study[J]. J Endourol, 2008, 22(9): 2135-2138.

[14]劉妍, 吳臣, 孫濤, 等. 中文版女性排尿行為量表的信效度檢驗[J]. 護理學雜志, 2012, 27(16): 78-80.

[14]LIU Y, WU C, SUN T, et al. Reliability and validity of the Chinese Version of Women′s Toileting Behavior Scale:testing in community urinary incontinence women[J]. Journal of Nursing Science, 2012, 27(16): 78-80. Chinese

[15]喬廬東, 陳山. 大腸埃希菌誘發尿路感染發病機制的研究進展[J]. 中華泌尿外科雜志, 2014, 35(1): 70-72.

[15]QIAO L D, CHEN S. Progress in pathogenesis of urinary tract infection induced by Escherichia coli[J]. Chinese Journal of Urology, 2014, 35(1): 70-72. Chinese

[16]吳海洋, 張志根, 李新德, 等. 上尿路腔內碎石術后急性感染性休克10例報告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(2): 157-158.

[16]WU H Y, ZHANG Z G, LI X D, et al. Report of 10 cases of acute septic shock after upper urinary tract endoscopic lithotripsy[J].Chinese Journal of Urology, 2013, 34(2): 157-158. Chinese

[17]王炎, 林峰, 翁雪云, 等. 加味健脾益腎方輔助經皮腎鏡聯合鈥激光治療鑄型腎結石40例臨床觀察[J]. 中醫藥導報, 2015,21(16): 29-31.

[17]WANG Y, LING F, WENG X Y, et al. Clinical observation of 40 cases of jiawei jianpi yishen decoction combined with pcnl using holmium laser lithotrity on cast renal calculus[J]. Guiding Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacology, 2015,21(16): 29-31. Chinese