改良椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效分析*

陳遠明，萬健，黃中飛，王珣

（1.廣西醫科大學第二附屬醫院 骨科，廣西 南寧 530007；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 骨科，廣西 南寧 530011）

2003年，HOOGLAND等[1]研 究 提 出TESSYS（transforaminal endoscopic surgical system）技術：通過切除部分上關節突進入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎間盤內依次切除椎間盤組織。由周躍等[2]倡導該技術在我國得到長足的發展。目前該技術被廣泛應用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的治療。但是該技術旁開中線較多，在高髂嵴和高位椎間盤突出患者中處理較困難；且對于椎管內巨大脫出及高度移位椎間盤突出癥其失敗率高達15.7%[3]，尋找改良穿刺技術非常必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年11月-2016年5月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院行改良腰椎間孔鏡技術治療LDH患者281例。采用電話、門診及問卷表格調查等方式進行隨訪。完全隨訪的患者178例，隨訪時間6～36（17.9±3.4）個月。單純LDH患者147例，合并狹窄31例；男99例，女79例；年齡19～78（43.5±13.5）歲；癥狀持續時間6～240（44.8±29.0）個月；單節段171例，雙節段7例；單節段中1例L1/2、2例L2/3，4例L3/4，98例L4/5，66例L5/S1；雙節段中1例L2/3和L3/4，2例L3/4和L4/5，4例L4/5和L5/S1；有同節段手術史患者16例，其中開窗或半椎板切除髓核摘除術后6例、內固定術后4例、椎間盤鏡術后3例、臭氧或射頻消融等術后2例、椎間孔鏡術后1例；術前合并高血壓7例，骨質疏松4例，馬尾神經損傷2例，糖尿病2例，心臟病2例，原發性肺癌1例，慢性腎炎1例。

1.2 手術方法

手術由同一組醫生操作，采用德國Joimax脊柱內鏡系統。俯臥位，胸部及腰兩側墊枕，腰椎盡量前屈。定位責任椎間隙，取正中線旁開6～8 cm。確定并標記穿刺點后，常規消毒鋪巾，用1.0%羅哌卡因、1.0%利多卡因及生理鹽水各10 ml，采用1∶1∶1比例配置麻醉液后依次局部浸潤麻醉皮下、筋膜、關節突及后縱韌帶，術中進行少量硬膜外麻醉。改良椎間孔鏡技術的不同之處在于：①穿刺定位及工作通道：使用直徑2.5 mm的克氏針作為穿刺針，穿刺緊貼下位關節突的腰部或基地部；接著置入逐級擴張至9.0 mm軟組織通道，軟組織通道缺口斜面包容上關節突腰部或基地部，用環鋸逐級行椎間孔成型。環鋸在椎間孔成型時，與軟組織通道盡量壓平，與患者冠狀面幾乎呈0°角。環鋸的深度正位至椎弓根內緣，術中注意患者的反應。最后放置7.5 mm工作通道，工作通道最后放置與患者冠狀面呈5°角左右，見圖1；②鏡下操作：用電刀頭小心仔細分離，進一步顯露確認鏡下解剖關系，首先看到的是黃韌帶，先增加通道與患者冠狀面的角度，處理椎間隙內變性髓核組織，然后減小通道與患者冠狀面的角度，使用特制椎板鉗鉗除黃韌帶，以此打開黃韌帶缺口，最后暴露椎管內硬膜囊，見圖2；摘除髓核組織，硬膜囊神經根得到復位，搏動良好，取出的脫出物與影像學相符。最后進行纖維環成形等處理，結束手術。

1.3 療效評定

圖1 手術中工作通道位置Fig.1 Position of working channel in surgery

術后戴腰圍4周，3個月內避免久行、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動。比較術前及隨訪時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），VAS評分是在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛；比較術前及隨訪時日本骨科協會評分（Japanese orthopaedic association score，JOA），JOA總評分最高為29分，最低0分，分數越低表明功能障礙越明顯。改良MacNab標準進行療效評價，優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：癥狀體征緩解，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

圖2 內鏡下所示Fig.2 Image of endoscopy

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理與分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，采用χ2檢驗對計數資料進行比較，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

178例獲得完全隨訪的病例中，其中療效優57例、良85例、可20例、差16例，優良率79.8%，有效率91.0%。16例療效評定為差的病例中，術后至隨訪期間復發5例（復發率2.8%），術后癥狀一直未緩解10例，癥狀加重1例。腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及腰椎功能JOA評分3個指標術前與隨訪時比較均明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 并發癥

本組病例共出現并發癥共9例，包括硬膜囊破裂1例（圖3A），術中美蘭髓核染色注射入血，術后淺藍色尿液1例（圖3B），椎間隙感染1例（圖3C），椎管血腫1例（圖3D），神經根損傷1例，麻醉不良反應1例，突出物殘留并引起癥狀3例。

2.3 影響療效的因素

2.3.1 單因素分析 將142例療效優良組及36例可差組患者各項可能影響療效因素進行單因素研究，結果顯示：術前JOA評分、術前VAS評分、手術節段、后縱韌帶破裂、并發癥共5項因素差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡、病程、同節段手術史、癥狀和突出物鈣化共5項因素差異有統計學意義（P＜0.05），有相關性。見表2。

表1 術前與隨訪時VAS和JOA評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up （score，±s）

表1 術前與隨訪時VAS和JOA評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up （score，±s）

類別 腰痛VAS 腿痛VAS 腰椎功能JOA術前 6.25±1.53 7.71±1.12 10.58±1.90隨訪 1.86±1.02 1.05±0.94 25.01±2.63 t值 31.85 60.77 -59.34 P值 0.000 0.000 0.000

圖3 并發癥Fig.3 Complication

2.3.2 多因素分析 將上述年齡、病程、同節段手術史、癥狀和突出物鈣化5項差異具有統計學意義的影響因素進行多因素二元Logistic回歸分析。結果顯示：年齡≥45歲、有同節段手術史和麻木癥狀等3項為差異有統計學意義的影響因素（P＜0.05），O值均＞1，分別為5.04、3.03、5.55，提示上述3項因素與可差療效的發生呈正相關，說明年齡≥45歲、有同節段手術史、麻木癥狀是影響椎間孔鏡術治療LDH的獨立危險因素。見表3。

表2 單因素分析結果 例Table 2 Results of single factor analysis n

表3 多因素分析結果Table 3 Results of multi-factor analysis

3 討論

FENG等[4]通過Meta分析認為椎間孔鏡是治療LDH最好的手術方式。但如果手術方式采取不當或適應證不合理，效果也會不理想[5]。經典的TESSYS技術是椎間孔鏡治療LDH的術式之一，已取得良好的臨床效果[1，6]。但在高髂嵴的L5/S1突出患者，有學者不建議采用TESSYS技術，由于髂嵴的阻擋，認為開放手術效果更好[7]。高位腰椎間盤突出，如腰1/2，脊柱旁有重要器官腎臟，如果穿刺旁開過多，容易損傷腎臟。筆者改良椎間孔鏡技術穿刺點更接近中線，利用軟組織可塑性強的特性，在椎間孔成型時，可壓平工作通道進入椎管，在高髂嵴的L5/S1及高位椎間盤突出時，可以避開髂嵴和避免損傷其他器官。

LDH合并繼發腰椎管狹窄或大塊髓核游離突出患者，手術時椎管內可操作空間小，早期筆者多采用經典TESSYS技術放置工作通道，這部分患者出現術中疼痛難忍，筆者認為放置工作通道時椎管壓力增大會引起疼痛。筆者利用改良的椎間孔鏡技術，是先開門（椎間孔成型）而不入，然后抬起工作通道后，先處理椎間盤髓核，使椎管內巨大突出物部分回落，從而使椎管容積有一定程度增加，為接下來的椎管減壓和探查操作創造空間，患者術中的疼痛明顯減少。

關于麻醉方法，考慮神經的安全性，大部分采用局部麻醉，局部麻醉的效果與醫生操作和患者的耐受性有關。如果效果不理想，患者術中的體驗會很不好，特別在椎間孔成型和椎管探查時。有學者研究認為，在神經監測下，連續硬膜外麻醉安全性與局麻一樣，不良反應要少得多[8]。筆者采用局麻，進行分層浸潤、足量，術中進行椎管少量硬膜外麻，在沒有神經監測下更安全，一部分患者采用無痛分娩麻醉，效果非常好。

關于療效，年齡對術后LDH療效的影響有較多報道。JANG等[9]認為年齡較小患者可取得更好療效。本研究病例分析也顯示：年齡≥45歲是影響療效的獨立危險因素。原因可能為年齡較大患者在腰椎退變、椎間盤突出的基礎上，多合并有小關節增生、椎管狹窄黃韌帶肥厚、神經根粘連和骨質疏松等因素，另外年長患者多病史較長，炎癥反復刺激硬膜囊、神經根受壓迫時間較長，造成不可逆損傷，并且同樣程度的病變，年長患者由于自愈能力較差往往需要更長時間康復。本研究患者術后主要遺留癥狀是腰痛或者腰部不適感，可能與椎間孔成型較大、對關節囊或穩定性產生影響有關，具體原因需進一步研究。

關于椎間孔穿刺術式，側路與后路優劣還有爭議。PASSACANTILLI等[10]認為后路在處理腰5/骶1椎間盤突出時是比較安全的方式。RUETTEN等[11]認為后路、側路或后外側入路均為有效的方法，椎間盤突出的位置影響入路的選擇。筆者的經驗認為，術式的選擇應以患者微創為目的，采取個體化方案，充分利用患者原有的骨通道，充分考慮椎間孔的高度和椎間盤突出的位置，能簡單不復查，椎間孔成型不一定是必需的。

關于椎間盤取多少對復發的影響，HEO等[12]認為術前通過MRI進行評估決定術中椎間盤取多少。取出全部突出或脫出椎管內髓核以及盡量取出椎間盤松動的髓核或終板已達成共識。LDH復發的原因很多，有學者發現肥胖、≥50歲患者、椎間盤脫出位置和術者的學習曲線等對復發都有影響[13]。

關于并發癥，毫無例外，椎間孔鏡技術也會有并發癥，嚴重的并發癥可能引起患者癱瘓，甚至死亡。患者術中可能出現頸痛不適或抽搐，韓國學者JOH等[14]認為，由于沖洗液造成硬腦膜外壓升高，降低灌注壓，減少手術時間，特別出現硬膜囊破裂患者，可以預防此并發癥的發生。

綜上所述，不管采用何種術式，椎間孔鏡術前計劃很重要。我國學者設計一個術前計劃軟件，認為可以節約手術時間，減少術中透視，且能減輕患者術中痛苦[15]。術前計劃應包括入路、術式的選擇、是否需要成型、麻醉的選擇和切取椎間盤組織量的多少等。

參 考 文 獻：

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