河北唐山地區不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原學分析及細菌耐藥性研究*

李雅杰 ，張全新，李 鋒，何 樺，田海英

1. 河北省唐山市協和醫院(唐山 063000),2. 河北省唐山職業技術學院(唐山 063000),3.河北省唐山市遵化市人民醫院社區門診 (遵化 064200)

·調查研究·

河北唐山地區不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原學分析及細菌耐藥性研究*

李雅杰1，張全新1，李 鋒2，何 樺1，田海英3

1. 河北省唐山市協和醫院(唐山 063000),2. 河北省唐山職業技術學院(唐山 063000),3.河北省唐山市遵化市人民醫院社區門診 (遵化 064200)

* 河北省衛生和計劃生育委員會重點課題(20171306)

目的：探討唐山地區不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎的病原學分布和細菌耐藥性特點。方法：選取河北唐山市協和醫院、唐山市婦幼保健院和唐山市工人醫院三所醫院收治的兒童社區獲得性大葉性肺炎患兒280例，按照不同年齡段分為嬰幼兒組(>3歲)62例，學齡前組(3歲～6歲)115例，學齡組(>6歲)103例。分別采集患兒呼吸道分泌物行細菌性培養和耐藥性分析。抽取患兒靜脈血檢測并分析患兒肺炎支(衣)原體和IgM抗體。結果：280例患兒共檢出病原陽性189例(67.50%)，未檢出91例(32.50%)；單純細菌感染79例(28.21%)，檢出陽性53例(18.93%)；單純支(衣)原體感染122例(43.57%)，檢出陽性83例(29.64%)；單純毒感染33例(11.79%)，檢出陽性22例(7.86%)；混合感染46例(16.43%)，檢出陽性32例(11.43%)。不同年齡段患兒病原體分布，嬰幼兒以細菌感染為主，學齡前和學齡患兒以肺炎支原體為主。細菌感染以革蘭陰性菌為主，前三位感染菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥率均>80%；革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，≥74.28%；金黃色葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星均有耐藥性。結論：唐山地區兒童社區獲得性大葉性肺炎，不同年齡階段感染病原體存在差異，嬰幼兒期以細菌感染為主，學齡前期和學齡期以肺炎支原體感染為主，細菌耐藥性鑒定可為避免臨床合理用藥提供重要參考。

兒童社區獲得性大葉性肺炎是由細菌、病毒、支(衣)原體等多種微生物引起的呼吸道疾病，以肺泡內彌漫性滲出為主要表現，起病急，病程長，若治療不及時，可引起膿胸、肺膿腫等嚴重并發癥[1]。近年來，兒童社區獲得性大葉性肺炎的發病率呈明顯上升趨勢，且隨著抗生素的大量使用，其病原也發生了較大變遷，不同年齡段病兒童社區獲得性大葉性肺炎的病原體也各不相同[2]。本研究通過對唐山地區兒童社區獲得性大葉性肺炎的病原體分布和相關耐藥性研究，旨在為該疾病的抗感染治療提供參考，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月唐山市協和醫院、唐山市婦幼保健院和唐山市工人醫院三所醫院收治的兒童社區獲得性大葉性肺炎患兒280例，男152例，女128例，年齡1個月至14歲，按照不同年齡段分為嬰幼兒組(<3歲)62例，學齡前組(3～6歲)115例，學齡組(>6歲)103例。 入組標準：①符合小兒社區獲得性肺炎診斷標準[3]；②符合大葉性肺炎診斷標準；③胸部X射線檢查或肺部CT檢查均呈肺葉階段性大片狀密度增濃影或肺實質炎癥侵潤性病變；④發病后未使用抗生素治療。排除標準：①非社區獲得性肺炎；②伴有腎病、糖尿病、血液病、免疫功能障礙等基礎疾病；③肺結核；④支氣管異物。

2 檢測方法 ①將所選取患兒合格痰液標本、肺泡灌洗液、胸腔積液進行細菌培養，并進行藥敏鑒定；②采用熒光定量PCR(FQ-PCR)檢測MP-DNA；③抽取患兒靜脈血，采用ELISA技術檢測血清中非典型病原9聯IgM抗體；④采用間接免疫熒光法檢測血清中EB病毒抗體；⑤采用采用熒光定量PCR(FQ-PCR)檢測EB-DNA。

3 判定標準 ①肺炎支原體抗體滴度≥180為陽性，≤140為陰性；②呼吸道病毒抗體陽性以IgM抗體檢測定性。

結 果

1 不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原體分布情況 280例患兒共檢出病原陽性189例，檢出率67.50%，嬰幼兒以細菌性感染為主，學齡前及學齡兒童以肺炎支原體感染為主，見表1。

表1 不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原體分布情況[例(%)]

表2 不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎細菌感染分布情況[例(%)]

2 不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎細菌感染分布情況 280例患兒，細菌感染79例，其中，肺炎鏈球菌感染35例，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌各12例，銅綠假單胞菌10例;嬰幼兒組感染率最高(65.82%),學齡前組感染18.99%，學齡組感染15.19%；革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌為主，感染率44.30%；革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌為主，感染率分別為15.19%、15.19%和12.66%，具體見表2。

3 感染細菌耐藥性鑒定情況 革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高,對青霉素、左氧氟沙星、頭孢唑林耐藥次之；金黃色葡萄球菌對紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、氨芐西林、環丙沙星、莫西沙星均有耐藥性;革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥率最高，對頭孢唑啉、頭孢呋辛的耐藥率較高；見表3、4。

表3 革蘭陽性菌耐藥情況

表4 革蘭陰性菌耐藥情況

討 論

兒童肺炎絕大多數為社區獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)，雖經幾十年的積極防治，但因兒童免疫功能低下，器官功能發育尚未成熟，肺炎病原學變遷和細菌耐藥等因素，致使肺炎在兒童中的發病率和病死率仍處于較高水平[4]。醫學研究報道，兒童社區獲得性肺炎多以支氣管肺炎為主，大葉性肺炎肺炎的發病率逐漸成上升趨勢[5-6]。

大葉性肺炎由細菌、支原體、病毒等多種病原引起，起病急，病程長，易感染并發癥，并存地區和年齡差異，統一的抗生素治療，使臨床療效存在一定的不確定性[7]。因此，對兒童社區獲得性大葉性肺炎的病原體檢測十分必要。張群等[8]報道，由支原體感染的大葉性肺炎占兒童社區獲得性肺炎的30%以上，逐漸替代肺炎鏈球菌成為大葉性肺炎的主要病原。王丹等[9]證實，支原體感染占大葉性肺炎中的60%～70%。本研究中，280例社區獲得性大葉性肺炎患兒，支(衣)體感染122例，已明顯超過細菌感染79例和病毒感染33例，成為最主要致病原，且感染患兒多集中在3歲以后年齡段，這可能與目前臨床上濫用抗生素，致使致病細菌變遷有關。

鄭茂等[10]等報道，不同年齡段兒童大葉性肺炎的病原構成存在差異，目前大葉性肺炎患兒的發病年齡有向低年齡段發展趨勢。本組社區獲得性大葉性肺炎患兒中，年齡最小僅36d，嬰幼兒患病率為22.14%，和以上研究結果一致。研究發現，5歲以上兒童感染支原體肺炎后，更容易發展為大葉性肺炎。陳正榮等[11]證實，由支原體引起的大葉性肺炎患兒發病年齡普遍高于支氣管肺炎。本研究中，患兒不同年齡段病原分布，嬰幼兒期以細菌感染為主；3歲以上患兒以支(衣)原體感染為主，且發病率明顯高于嬰幼兒，與上述研究結果相似，這可能與3歲以上患兒的機體免疫防御功能基本完善，致使肺部炎癥多局限于一個肺段和肺葉，不易擴散有關。

本研究檢出細菌中，以革蘭陰性菌數量為主，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等；革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，與國內醫學文獻報道相似[12]。但仍有32.91%的細菌培養呈陰性，這可能與以下因素有關：①有過抗生素使用史，導致病原學檢測呈假陰性；②實驗室檢測水平尚存在一定不足；③樣本的收集、運送、接種等環節不夠完善。

本研究藥敏試驗結果提示，革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥性均在80%以上，對頭孢唑啉、頭孢呋辛的耐藥率較高，臨床不建議使用。這可能與患兒在本次治療前有過青霉素類抗生素應用史，形成的藥物抵抗有關。革蘭陽性菌中，肺炎鏈球菌對青霉素類藥物的耐藥性<20%，低于相關醫學報道54.60%，但對大環內脂類藥物耐藥性較強，其中對紅霉素和克林霉素的耐藥性均>70%；金黃色葡萄球菌除對大環內脂類藥物具有耐藥性外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低，研究結果與國內相關研究結果相似[13]。這可能與大環內脂類藥物不需要皮試，臨床上被廣泛使用有關。因此，對革蘭陽性菌感染的大葉性肺炎患兒，大環內脂類藥物以外的其他抗菌藥物均可以考慮使用，

綜上所述，兒童社區獲得性大葉性肺炎是由支原體、細菌、病毒多種微生物單一或混合感染的疾病，不同年齡段感染病原體分布不同，做好病原體檢測和藥敏鑒定，對避免濫用抗生素，合理用藥具有重要意義。

[1] 楊 潔，張 歐，楊家武.昆明地區不同年齡段住院兒童大葉性肺炎 287 例病原學分析[J]. 中國現代醫生，2016，54(6)：77-80.

[2] 肖愛紅，田 朗，曠壽金. 兒童大葉性肺炎150例回顧性分析[J].湖南師范大學學報：醫學版，2016，13(2)：66-68.

[3] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童社區獲得性肺炎管理指南試行[J].中華兒科雜志，2007，45(2)：83- 90.

[4] 張新星，陳正榮，顧文婧，等.比較鼻咽抽取物和支氣管肺泡灌洗液對不同類型及不同年齡肺炎患兒診療的意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30(4)：286-290.

[5] 黑淑貞. 大葉性肺炎102例分析[J].臨床醫學，2014，34(8): 108-109.

[6] 侯 舒， 許曉燕，丁圣剛，等.兒童大葉性肺炎危險因素分析[J].臨床肺科雜志, 2011, 16(5): 701-702.

[7] 李江峰.106例嬰幼兒與年長兒大葉性肺炎的臨床分析[J].實用醫學雜志，2013，8(2):332-334.

[8] 張 群，陳 樂，任志宏. 肺炎支原體所致支氣管肺炎和大葉性肺炎患兒的臨床及實驗室檢查特征[J].檢驗醫學與臨床，2015，12(6)：785-787.

[9] 王 丹，吳銀弟，劉 莉.不同年齡段兒童社區獲得性大葉性肺炎病原學分析[J].安徽醫學，2011，32(5)：583-585.

[10] 鄭 茂 ，楊 嵐. 4430 例兒童大葉性肺炎的臨床分析 [J]. 西安交通大學學報：醫學版，2013，34(3)：383-386.

[11] 陳正榮 ，季 偉 ，王宇清 ，等. 肺炎支原體所致支氣管肺炎和大葉性肺炎患兒的臨床及實驗室檢查特征分析[J].臨床兒科雜志，2012，30(8)：744-748.

[12] 馬 楠，王愛華，朱保權． 2008 至 2010 年蘭州地區 5 歲及以下兒童社區獲得性肺炎細菌病原學調查及耐藥性分析[J]．中華婦幼臨床醫學雜志，2012，8( 1) : 28-31．

[13] 王 靜，王 貞，辛麗紅，等. 兒童大葉性肺炎286例病原譜分析[J].陜西醫學雜志，2015，44(2)：222-224.

(收稿：2017-07-03)

社區獲得性感染 肺炎 藥物耐受性 兒童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.041