右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者圍術期炎癥因子及應激反應影響的臨床研究*

孫宏廣，龍志鑫，魏喜靜，張學琴，李廣偉

河北省秦皇島市第二醫院麻醉科(秦皇島 066600)

腹腔鏡手術較傳統手術具備了創傷小、并發癥少、以及對機體內環境干擾小等優勢，已經成為婦科手術的重要方法之一。但是，因手術本身會造成患者產生程度不一的身心應激反應，且不同患者對疼痛的敏感度和耐受力不同，部分患者尚可忍受，亦有一些患者難以忍受，其嚴重影響到患者術后的效果和恢復。研究認為[1]，預防性鎮痛可以減少手術應激創傷引起的疼痛。右美托咪啶作為具有穩定血流動力學、抑制交感活性和鎮痛等藥性的優勢在手術過程中發揮了重要的作用，其麻醉優勢亦得到了越來越多的臨床醫師認可[2]。婦科腹腔鏡手術的傷害性刺激較小，因而對鎮痛要求不高。本研究對擬行婦科腹腔鏡手術的患者實施了右美托咪啶藥物進行麻醉，旨在為臨床應用提供更多參考依據。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月期間擇期行婦科腹腔鏡手術的70例患者作為研究對象。納入標準：①ASA分級:Ⅰ～Ⅲ級；②所有患者均無麻醉過敏史；③術前均無合并心、肝、腎等嚴重性疾病；④所有患者均符合醫學倫理委員會批準，且簽署患者和家屬知情同意書。同時排除以往有精神障礙、慢性疼痛和藥物成癮者等。按隨機數字表地方法分為觀察組和對照組，各35例。其中兩組患者的平均年齡為(43.30±4.22)歲，麻醉時間為(83.14±4.12)min。兩組患者的一般資料(年齡和麻醉時間等)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 所有患者術前禁食8 h，均于入室后行常規監測心電圖、血壓、SpO2和BIS，建立外周靜脈通道。麻醉誘導：靶控丙泊酚2 mg/kg、注射芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和靜注羅庫溴銨90 s后行氣管插管。待達到插管條件后氣管插管行機械通氣(參數設置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，氧氣流量約1.5 L/min)。麻醉維持：采用TIVA麻醉，靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.3 mg/kg·min，間斷靜脈注射阿曲庫銨2 mg維持肌松。觀察組在手術結束前30 min靜脈緩慢注射右美托咪啶1.0 μg/kg(注射時間超過10 min)。對照組則于結束前以同樣的方式輸注生理鹽水。同時停用阿曲庫銨，縫合皮膚時停用丙泊酚和瑞芬太尼。

3 觀察指標 分別對兩組患者麻醉前、麻醉后1 h、術后1 d不同時間點的應激反應和炎癥反應進行了比較。

結 果

1 兩組患者組間不同時點的SOD和MDA表達水平變化比較 觀察組和對照組麻醉前的超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA))評分無統計學意義(P>0.05)，兩組麻醉后1 h和術后1 d的MDA和SOD評分明顯低于麻醉前(P<0.05)，其中以觀察組評分最低，見表1。

表1 兩組間不同時點的SOD和MDA表達水平變化比較(mmol/ml)

2 兩組患者IL-1β、IL-17水平比較 觀察組麻醉后1 h和術后1 d的、IL-1β、IL-17明顯低于對照組(P<0.05)，但與其麻醉前的評分差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組麻醉1 h和術后1 d的IL-1β、IL-17與麻醉前比較有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者IL-1β、IL-17水平比較(ng/ml)

3 兩組患者術后各時間節點VAS評分比較 觀察組麻醉1 h后和術后1 d時的VAS評分明顯低于對照組和麻醉前，差具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后各時間節點VAS評分比較(分)

討 論

近年來。隨著微創手術理念在臨床外科手術中的日益關注及廣泛的應用，人們越來越喜歡將腹腔鏡技術應用于婦科手術治療之中，在臨床實踐中發現，此項技術具有創傷小、瘢痕輕等優點，備受許多女性患者的關注，同時此項技術也符合女性患者的心理與生理上的審美觀。但是，在使用婦科腹腔鏡手術過程中，我們發現CO2氣腹會在一定程度上誘發患者機體發生比較強烈的應激反應。相關資料表明，腹腔鏡手術患者腹腔放氣后會出現強烈的應激反應，而此時患者處于全麻蘇醒期。如此時沒有良好的鎮靜鎮痛，患者可出現肌緊張、體動反應、嗆咳、躁動和喉痙攣等不良反應以及嚴重的血流動力學改變。

理想的全麻誘導不僅可維持患者足夠的麻醉深度，亦可減少氣管插管或手術刺激引起的機體應激反應，維穩血流動力學，促進手術的順利開展[3]。婦科腹腔鏡手術對麻醉深度、肌松程度等要求很高，術中由于建立CO2氣腹對循環及呼吸系統影響較大，因此如何保證麻醉期間患者的血流動力學、生命體征平穩及提高蘇醒質量備受麻醉界關注。右美托咪啶是新型的α2腎上腺素能受體激動劑，其可以通過激動中樞神經系統內α2受體中-腦干的藍斑，發揮鎮痛作用[4]，亦可通過作用于脊髓后腳突觸前膜和神經元突觸后膜的α2，抑制疼痛信號的釋放，產生近似自然睡眠的鎮痛效果[4]。相關文獻顯示[5]，將該藥物使用于臨床麻醉工作中，可以提高患者術后疼痛闕值，使患者對疼痛程度產生較低的疼痛感受，進而降低患者的生理疼痛和應激反應[6]。但是，雖然右美托咪啶可以在一定程度上減輕手術應激反應，但是在應用時機的選擇上仍然尚存爭議[6-8]。本研究通過對在我院擬行婦科腹腔鏡手術的患者在手術結束前30 min靜脈緩慢注射右美托咪啶1.0 μg/kg，并與注射生理鹽水組的患者相比，結果顯示，右美托咪啶對患者手術期間的生理疼痛的改善效果更為明顯。

SOD和MDA是體內重要的抗氧化物質，可以有效清除氧自由基，且可以反映機體氧化反應應激程度[9-10]。結果顯示，觀察組和對照組麻醉前的SOD活性、MDA評分無統計學意義，兩組麻醉后1 h和術后1 d的MDA和SOD評分明顯低于麻醉前，其中以觀察組評分最低，這說明了右美托咪啶可以避免氧化和應激反應的過度激活，清除氧自由基，避免抗氧化物質過度消耗等。此外，麻醉后1 h和術后1 d的Aβ均高于麻醉前，高峰出現在麻醉后1 h。在兩組患者中，觀察組患者的增高水平低于其他組，說明右美托咪啶具有一定的免疫抑制作用，同時，亦表明其可以更高選擇性激活相關受體，抑制交感神經細胞沖動，抑制了炎癥反應[11]。

IL-1β能夠刺激機體中的內皮細胞表達IL-8和白細胞黏附因子，并激活血管內皮細胞，增加血管通透性，增加炎性介質的釋放并吸引中性粒細胞聚集，從而加重機體炎性反應[12-13]。IL-17則是CD4+T細胞亞群Th17分泌的細胞因子[14-15]。本研究結果顯示，觀察組麻醉后1 h和術后1 d的、IL-1β、IL-17明顯低于對照組，但與其麻醉前的評分無統計學差異，而對照組麻醉1 h和術后1 d的IL-1β、IL-17與麻醉前比較有統計學意義。提示圍術期輔用右美托咪定可以在一定程度上下調促炎細胞因子表達，抑制炎性反應。

綜上，右美托咪定應用于婦科腹腔鏡手術中可以更好抑制患者麻醉后應激反應，抑制圍術期炎癥反應，是一種較為理想的麻醉藥物。

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