病竇綜合征患者起搏器植入中應用主動電極11例臨床研究

孫志明,張 燕

陜西省第四人民醫院心血管內科 (西安710043)

病態竇房結綜合征(Sick sinus syndrome，SSS)又稱竇房結功能不全，是由竇房結和鄰近組織病變引起竇房結起搏功能、竇房傳導功能障礙，繼而產生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征，好發于60～70歲老年群體，病情較輕者多表現為乏力、頭昏、記憶力下降等，重者可出現先兆暈厥、短暫黑朦、阿斯綜合征等，盡早明確病因和對癥治療對改善心率失常和緩解癥狀尤為重要[1-2]。選用心房起搏或頻率應答起搏器植入是治療病竇綜合征的重要手段，而近些年來隨著主動固定起搏電極逐漸應用于臨床并取得顯著效果，和被動固定導線相比體現出脫位率低、易拔出、可用于特殊部位等優點[3]。起搏器植入應用主動電極的穩定性、安全性有待進一步深入評估。本研究通過對11例接受植入主動固定電極導線的患者進行術后12個月隨訪，觀察主動固定電極導線起搏參數的變化，評估其臨床應用價值。

資料和方法

1 一般資料 選取我院2015年3～10月期間接受起搏器植入術并放置主動固定電極導線的病竇綜合征患者11例，其中，男7例，女4例，年齡59～68歲，平均(64.3±4.2)歲，病程3-10年，平均(6.4±2.1)年；3例患者無癥狀表現，8例患者有不同程度的乏力、頭昏、記憶力下降等癥狀，無短暫室上性快速性心律失常表現。本次研究經院倫理委員會審核批準。

2 起搏器植入術方法 本組患者均由我院同1名經驗醫師完成，患者術前1 h均常規給予預防性抗生素，1%利多卡因局部麻醉后開始手術。經X線指引下于鎖骨下完成穿刺，通過靜脈途徑將主動固定起搏電極導線分別植入目標區域，植入起搏器型號VVI、DDD分別為6例、5例；主動固定起搏電極導線植入部位：右心耳4例，右房外側壁3例，右心室流出道3例，右心室心尖部1例。心房起搏電極導線植入術中使用J形導絲協助，導線植入后即刻采用起搏系統分析器開始電極導線參數測試，脈寬0.45～0.5 ms，記錄起搏閾值、感知閾值(P/R波振幅)、阻抗值，待電極導線參數測試滿意后連接脈沖發生器，若測試參數不滿意則重新選定位點固定。

3 隨訪觀察 術后隨訪12個月，分別于術后3個月、6個月、12個月測試起搏閾值、P/R波振幅)、阻抗值，結合胸部X線攝片、心臟超聲檢查， 觀患者心功能變化和有無心房或心室電極導線移位并發癥等。

結 果

1 手術及隨訪并發癥 本組11例患者均順利完成手術，成功植入永久起搏器和主動固定電極導線；無中途退出或脫落病例，截止隨訪期末未出現心肌穿孔、電極移位等并發癥，無死亡病例，患者預后較好。

2 起搏參數檢測值比較 結合術后隨訪12個月測量結果，起搏閾值植入即刻最高，術后3個月有顯著下降(P<0.05)，但在術后6個月、12個月趨于穩定，術后各時點相較差異無統計學意義(P>0.05)；感知閾值P/R波振幅植入即刻、術后各時點較為穩定，相較差異無統計學意義(P>0.05)；阻抗測量值植入即刻最高，均明顯高于術后隨訪測量值(P<0.05)，術后各時點相較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 11例患者植入即刻及術后隨訪起搏參數變化

注：與植入即刻相比比較，*P<0.05

3 手術前后心功能比較 隨訪期末左房直徑(LAD)、右房直徑(RAD)、左室舒張末內徑(LVEDd)、右室舒張末內徑(RVEDd)較術前均有明顯縮小，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 11例患者手術前后心功能指標變化(mm)

注：與術前相比較，*P均<0.05

討 論

病竇綜合征病因較為復雜，較為常見的有心肌病、冠心病、心肌炎和結締組織病、代謝以及浸潤性疾病等，部分患者病因難以明確，臨床診治有一定困難。藥物治療病竇綜合征效果不盡理想：快速性心律失常藥物治療(如洋地黃、普魯卡因胺等)可能導致過緩性心律失常，緩慢性心律失常藥物治療(如異丙腎上腺素、麻黃素等)也可能誘發快速心律失常，遠期還存在療效欠佳、患者不易耐受等不足。選擇心房起搏或頻率應答型起搏器植入是臨床治療病竇綜合征的重要手段，對控制心率失常、術后心功能恢復效果較好[4]。以往起搏器植入術中多采用被動固定起搏電極導絲雖取得一定效果，但部分緩慢性心律失常患者多伴有心腔構型改變和心內膜纖維化等病變，給術中電極導線固定帶來一定困難，易導致術后起搏參數波動和電極導線移位等缺陷。

本研究中11例行起搏器植入患者術中采用主動固定起搏電極取得顯著臨床效果，手術均順利完成，起搏器和電極導線均成功植入，且無心肌穿孔、導線移位等并發癥發生，充分體現出安全性較好的優點。戴研等[5]研究認為主動固定起搏電極導線和頂端為錨狀或翼狀的被動固定電極導線相比，大大降低了起搏電極導線術后移位的風險，這對術后穩定起搏參數和心功能恢復是十分有利的。本研究結果顯示11例患者起搏器植入術后3個月、6個月、12個月起搏閾值、P/R波振幅同植入即刻相比較，均有顯著下降，但術后3～12月時整體趨于穩定，和文獻報道[6-7]一致。有報道指出植入即刻后起搏閾值偏高可能和主動固定電極導線前端的螺旋旋出引起的輕微心肌損傷有關，可伴有水腫和炎癥組織因子釋放等，而給予基礎對癥治療如糖皮質激素后心肌損傷逐步改善，術后起搏參數逐漸恢復并保持平穩[8]。主動固定電極在心臟特殊部位如右室流出道間隔部、高/低位房間隔等的固定也具有顯著效果，不僅有利于維持術后起搏參數的穩定，而且有利于改善患者心功能。本文結果顯示術后12個月患者LAD、RAD、LVEDd、RVEDd較術前有明顯降低，病竇綜合征主要表現為心率緩慢(<60次/min)引起的腦、心、腎等臟器供血不足所引起的癥狀，其中心腦供血不足癥狀最為明顯。有研究指出，主動固定起搏電極增加了不同患者心臟起搏部位的選擇，右室間隔部起搏相較右室心尖部起搏能改善心肌供血灌注和心肌缺血缺氧狀態，且有效預防房顫的發生[9-10]。

綜上所述，病竇綜合征患者起搏器植入術中應用主動固定電極導線是安全可行的，但遠期效果仍有待進一步隨訪、循證醫學證實。

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[10] 劉小鋒，李登科.麻黃附子細湯加味治療病竇綜合征改緩慢性心律失常41例[J].陜西中醫，2008，38(7)：842