玻璃體切割硅油填充術后眼前節OCT改變與眼壓增高機制探討

李 靜，肖 靜，謝安明，郭中蘭

1. 陜西省人民醫院眼科(西安710068), 2. 山東省臨沂市山東醫專附屬眼科醫院眼科(臨沂 276000), 3. 西安交通大學第一附屬醫院眼科(西安 710061)

一過性或持續性高眼壓是玻璃體切割術后常見臨床并發癥，發生率約為25.70%[1]，而玻璃體切割硅油注入術后的高眼壓的發生率可高達56.0%[2]。嚴重的高眼壓可引起視網膜中央動脈阻塞和視乳頭缺血，導致手術失敗、視力下降甚至失明。玻璃體切除硅油填充術后高眼壓的發生機制尚未明確，臨床推測可能與炎癥、硅油填充過量和晶體膨脹導致瞳孔阻滯等因素有關[3-5]，但無有效的實驗依據，且目前國內缺少玻璃體切割硅油注入術后的高眼壓患者的眼前節參數資料。本研究收集在本院行玻璃體切割硅油注入術后的高眼壓患者65例，觀察分析眼前段變化，為研究此類病人術后高眼壓發生機制提供線索和數據支持。

資料與方法

1 一般資料 選自我院2014年1月至2014年6月在陜西省人民醫院眼科行玻璃體切割聯合硅油注入術后眼壓≥24 mmHg的患者共65例(65只眼)，男性38例，女性27例；年齡范圍為21～54歲，平均年齡(36.1±1.4)歲；病程為2 d至6個月。疾病分類：孔源性視網膜脫離28例(28只眼)，黃斑裂孔6例(6只眼)，增殖性玻璃體視網膜病變(15例)，糖尿病牽拉性視網膜脫離10例(10只眼)，球內異物所致眼內炎2例(2支眼)，視網膜血管性病變4例(4只眼)。檢查方法:術前常規行最佳矯正視力、散瞳后眼底檢查、眼壓、裂隙燈等眼部檢查，排除術前具有青光眼，隱匿性青光眼，葡萄膜炎等眼部疾病。

2 手術方法 所有患者均采用用標準三通道閉合式玻璃體切割術，根據具體情況行，重水注入，視網膜激光光凝，剝膜，視網膜切開，氣液交換等操作，最后行重水置換，氣油交換，注入硅油后縫合鞏膜穿刺后及結膜切口。所有患者術后俯臥位，常規使用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼4次/d，普拉洛芬滴眼液點眼4次/d，復方托比卡胺滴眼液點眼3次/d。術后住院期間每日行眼壓，裂隙燈，眼底等常規眼部各項檢查。

3 測量方法 所有檢查均有一人完成，使用AS-OCT分別于術前1 d，術后1周，術后1月，術后3月利用AS-OCT(德國，海德堡BD-900)行眼前節組織掃描，分別測量ACD(圖1)，ACA(圖2)，AOD500(圖3)，ARA和TISA500，記錄分析數據。

結 果

玻璃體切割聯合硅油填充術患者術后的AOD500、ARA、TISA500較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，術后各時間點之間除術后1月ARA(mm2)值比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05)；ACD、ACA結果與術前比較，術后兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 聯合手術前后不同時間點ACD、ACA、ARA、AOD500及TISA500比較值

時間ACD(mm)ACA(mm2)ARA(mm2)AOD500(mm)TISA500(mm2)術前2．78±0．3327．3±1．710．298±0．070．684±0．1030．405±0．071術后1d2．45±0．3726．9±1．560．271±0．040．672±0．1000．368±0．063術后1月2．42±0．4127．0±1．640．188±0．010．598±0．1210．291±0．058術后3月2．39±0．3526．5±1．820．192±0．060．503±0．1490．240±0．089F值108．56378．65336．13846．97448．033P值0．0680．0570．0000．0000．000

討 論

AS-OCT技術是一種可用于眼前段掃描的新技術，利用相干光斷層掃描原理，可良好的觀察角膜、前房、虹膜、瞳孔和部分晶狀體的解剖結構，同時可以顯示角膜緣和前房角的結構特征，包括鞏膜突、睫狀體帶、房角隱窩及虹膜根部，實現對角膜、前房、虹膜、前房角、晶狀體等結構的成像和測量。有較高的敏感性和特異性，與超聲生物顯微鏡(UBM)、三維前房分析儀等其他測量眼前段的儀器相比，AS-OCT具有非接觸、非侵入性、定量、可重復、操作簡單的諸多優勢[6]。

眼前節OCT在眼科臨床應用廣泛，可用于正常人眼前段結構的初步測量[7]、角膜相關疾病的研究，其中包括觀察術后角膜傷口的愈合情況[8]、評估角膜環插入角膜基質的深度[9]。晶體膨脹性房角關閉及成熟期白內障前房參數的生物學測量[10]、有晶狀體眼IOL的成像和位置測量[11]、測量原發性閉角型青光眼白內障術后角膜曲率及眼內壓波動的變化參數[12]；青光眼患者前房角成像和定量分析、小梁切除術后濾過泡的成像和分析、激光周邊虹膜切開術前后觀察、以及眼外傷中的應用。最近有學者報道[13]用前瞻性三維眼前段光學相干斷層掃描研究觀察激光縫線溶解對濾過孔的影響。Nakashima[14]將AS-OCT用于觀察結膜濾過泡的滲漏情況等。石一寧等[3]學者雖在國內較早統計并分析了玻璃體切割術后硅油填充繼發青光眼患者眼壓增高的原因，但其實驗結果來自臨床經驗的推測，目前國內尚無玻璃體切割硅油填充術后高眼壓患者的眼前節OCT參數資料。

本研究利用AS-OCT對玻璃體切割硅油填充術后高眼壓患者進行眼前段的參數檢測并跟蹤隨訪3個月，結果顯示：反應房角寬窄及開放程度的參數：房角開放距離(AOD500)，小梁網虹膜間面積(TISA500)，前房角隱窩面積(ARA)均較術前降低。考慮硅油填充術后，硅油的表面張力和頂壓晶體-虹膜隔前移，縮小了房角開放距離，導致鞏膜突及/或小梁網與虹膜根部面積縮小，接觸面積增大，使房水排出的阻力加大，造成了房角結構的改變，影響了房水循環，從而導致眼壓升高。術后早期眼壓升高的另一個主要的原因是眼內微環境的改變導致炎癥及色素細胞沉積在房角后小梁網處，從而升高了眼壓。本研究結果顯示術前術后中央前房深度(ACD)、前房面積(ACA)比較差異無統計學意義，推測玻璃體切割硅油填充術后主要引起周邊前房和房角隱窩的變化，而對前房總容積和中央前房深度影響并不大。對于硅油填充術3個月以后的眼壓增高考慮：①隨著時間的延長，不穩定乳化的硅油滴通過懸韌帶間隙到達前房角，堆積堵塞小梁網。②硅油引起晶體的生化改變，晶體膨脹前移，導致房角開放距離(AOD500)縮短，前房角隱窩面積(ARA)縮小，虹膜根部及小梁網的接觸面積增大，房水排除受阻，從而導致眼壓升高。本實驗通過對玻璃體切割術并硅油填充術后高眼壓患者手術前后前房、房角、虹膜、角膜內皮變化，提供了高眼壓發生眼內結構變化的數據支持，分析玻切術后高眼壓部分發生機制。有利于早期發現有術后高眼壓危險因素病例從而為治療該并發癥提供新的治療方法及思路，為相關領域的研究提供參考。

綜上所述，AS-OCT可作為無創性眼前節檢查手段可以良好的定量測量玻璃體切割術后高眼壓患者眼前段結構變化參數；玻璃體切割硅油填充術后硅油填充導致前房角結構變化，從而證實房水循環功能障礙是玻璃體切割硅油填充術后眼壓增高的機制之一，而前房角的解剖結構的改變又反過來進一步促進了眼壓的升高。本實驗的不足是觀察過程只隨訪到術后3個月，屬于早期術后高眼壓的數據，而隨著時間的延長，眼前節上述的結構參數變化是否存在或有沒有新的變化還需要后續進一步深入的研究。

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