超聲評分量表在分娩前胎盤植入類型預測診斷中的應用*

席 嵐，李 靜，李曉雯△

1.陜西省寶雞市婦幼保健院產科(寶雞 721000)，2.西安醫學院護理學院(西安 710021)

胎盤植入(Placenta accreta)是一種嚴重且少見的產科合并癥，因子宮蛻膜發育不良，胎盤絨毛異常侵入子宮肌層甚至漿膜層，重者可累及膀胱甚至直腸[1-2]。根據胎盤侵入子宮肌層的程度，分為粘連型、植入型、穿透型[3]。不同類型的胎盤植入均可導致嚴重的產時及產后出血、子宮穿孔破裂、嚴重感染、甚至死亡等并發癥，嚴重威脅母兒健康[4]。相關研究表明，分娩前及時診斷胎盤植入并明確其分型，對于指導后續產科處置，挽救患者生命，提高預后質量[5]。隨著我國二胎政策的放開，以及既往較高的剖宮產分娩率，胎盤植入的發生比例逐年上升，不能及時對胎盤植入做出早期診斷往往會導致患者子宮切除等嚴重后果，加重患者經濟負擔，導致了醫療資源的不合理應用。因此，有效提高分娩前胎盤植入類型的超聲預測診斷水準，指導產科診治工作，改善妊娠結局，具有重要意義。本文針對超聲評分量表在分娩前胎盤植入類型預測診斷中的應用價值，探討如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2017年6月于寶雞市婦幼保健院產科住院行剖宮產分娩的，術后臨床及病理證實為胎盤植入的患者26 例。所有患者分娩前均與我院行規范產檢，最后1次超聲預測均在產前1周內完成。患者一般情況：年齡22～42歲，平均(31.3±3.1)歲，其中≥35歲者8例(30.7%)。初產婦18例(69.2%)，有1次剖宮產史者6例(23.1%)，有2次剖宮產史者2例(0.08%)；有流產史者20例(76.9%)，其中≥2次者15例(75%)。合并妊娠期糖尿病者3例(11.5%)，合并妊娠期高血壓患者3例(11.5%)。所有孕婦均無合并嚴重肝腎功能不全者。所有孕婦終止妊娠孕周為29～38周。

2 檢查方法 采用美國GE公司的VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀，經腹檢查探頭頻率型號為C1-5-D，探頭頻率3.5MHz。檢查前囑孕婦膀胱適度充盈，取仰臥位，再進行胎兒及附屬物的超聲測量及檢查。主要觀察內容：①胎盤位置，著重注意胎盤邊緣距離宮頸內口的范圍；②胎盤厚度；③胎盤后低回聲帶；④膀胱線；⑤胎盤陷窩；⑥胎盤基底部血流信號；⑦宮頸血竇；⑧宮頸形態。此外，注意觀察胎兒胎心率，胎位以及臍帶情況。

3 胎盤植入類型預測方法 種軼文等[6]通過對180例胎盤植入患者的臨床資料進行回顧性分析。根據分娩前超聲檢查中的相關檢查內容，給予具體分值。依此分值計算臨界值并應用于不同類型胎盤植入的預測中。采用多種統計學方法：方差分析、秩和檢驗、卡方檢驗等，繪制受試者工作特性曲線，最終確立了胎盤植入類型的超聲評分量表[6](見表1)，能夠較好的依據具體觀察項目(胎盤位置、胎盤厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩、胎盤基底部血流信號、宮頸血竇、宮頸形態)的嚴重程度，結合被評估者是否存在剖宮產史，分別給予0-2分的評分，計算總評分。并依據分數段預測胎盤植入的類型：0-5分，提示為無植入或者粘連型可能；6-9分，提示為植入型可能；10分及大于10分以上，穿透型胎盤植入可能。根據分娩前超聲評分量表評分結果，預測分數越高，提示發生產時產后出血等相關風險的可能性越高。

表1 胎盤植入分型超聲評分量表

結 果

分娩前應用超聲評分量表評估提示可能診斷胎盤植入的26例患者，其術后臨床及病理結果均與分娩前預測相符，提示胎盤植入的分娩前超聲診斷符合率為100%。分娩前，依據超聲評分量表預測胎盤植入分型：粘連型20例，植入型4例，穿透型2例，各類型超聲預測率：粘連型76.9%、植入型15.4%、穿透型7.7%；分娩后，根據患者術后臨床及病理結果提示：粘連型23例，植入型2例，穿透型1例；各類型符合率：粘連型88.5%、植入型7.6%、穿透型3.8%，與分娩前不同類型胎盤植入超聲預測率比較，未見明顯統計學差異(P>0.05，見表2)，提示超聲評分量表的應用具有較好的胎盤植入類型預測效果。

表2 不同類型胎盤植入超聲預測率、符合率比較(%)

討 論

胎盤植入發生率較低，僅占0.004%，但其在胎盤植入在高危孕婦中發生率較高[7-8]。由我國剖宮產率的一度居高，以及現今二胎政策的放開，實際臨床工作中，胎盤植入比例數量逐年攀升。前次剖宮產史、多次人流史、宮腔感染、高齡、前置胎盤以及宮腔操作史、吸煙等均為胎盤植入的危險相關因素[9]。胎盤植入在導致育齡期婦女子宮切除的疾病種類中，約占73.3%[10]，并且可引發嚴重的致命性并發癥。而分娩前對胎盤植入的早期預測，特別是對植入分型的預判，對于后續的臨床治療、終止妊娠時機選擇、手術方案確定、風險性評估以及減少嚴重并發癥具有極其重要的意義[11]。

隨著社會發展及醫療技術的普及，規范的孕期檢查已經在各級醫院完善開展，在產檢中盡早發現和識別胎盤植入及其可能分型，有助于產科醫生及時與患者溝通交流，告知其風險性，并制定后續的個體化診斷治療方案，一方面能夠做到有備無患，預先制定施行子宮動脈栓塞術、剖宮產術的時機選擇及具體方式，以及是否需要組建多學科協作的救治團隊，盡可能改善預后；另一方面，能夠最大程度的得到患者及家屬理解、配合，減少醫療糾紛隱患；最后，避免了醫療資源，譬如各種血液制品、藥物的盲目浪費。目前，臨床工作中尚無特異性、靈敏度較高的能夠早期預測和發現胎盤植入的實驗室輔助檢查手段，也缺乏相關統一的早期預測標準。相較于核磁共振檢查，超聲多普勒因其經濟性、安全性和簡便性等優點成為了主要檢查手段。但由于超聲醫師的臨床經驗差異、典型征象的靈敏度不佳等原因，分娩前胎盤植入及其分型的超聲預測結果往往無法對實際臨床工作起到有效的指導作用。因此，有必要引入能夠實現具體量化和初步統一標準的超聲預測方法應用于實際臨床工作。種軼文等[6]，通過臨床較大樣本量的回顧性分析以及特異性、敏感性研究，制定了胎盤植入分型超聲評分量表，得到了一定推廣及認可。因此，本研究中我們對該評分量表的實際應用效果進行了驗證和初步評價。

該超聲評分量表系統以胎盤植入典型的影像學征象作為預測標準，并結合患者的既往剖宮產病史，以具體分數規劃胎盤植入分型的臨界值，操作簡便、容易理解，較好的避免了主觀因素對超聲評判結果的影響。本研究中發現，應用該量表對26例胎盤植入患者進行的分娩前診斷與術后臨床病理診斷完全一致，進一步揭示了超聲預測手段在胎盤植入輔助診斷中的主導地位。另外，根據對分娩前不同胎盤植入分型的預測率和分娩后各分型的實際診斷符合率進行比較，發現未見較大差異，提示該超聲評分量表系統對于分娩前預測胎盤植入分型方面，具有良好的應用效果。這與種軼文等[6]的發現結果一致。但在實際應用中，我們發現仍存在一定問題：評分標準是否還應細化；對嚴重胎盤植入分型(植入型、穿透型)的預測精度不夠；結合核磁共振成像(MRI)檢查手段的具體時機。以上均提示該超聲評分量表在今后的實際臨床應用中，還需不斷探索、完善。

綜上，該超聲評分系統適用于分娩前胎盤植入的類型預測。而有效的分娩前胎盤植入及分型預測診斷方法則具有以下實際臨床意義：能夠指導圍生期臨床干預的時機和方式；能夠為胎盤植入的圍手術期管理提供有意義的指導；并適于在廣大基層醫院推廣應用，提高兇險情況診出率，適應分級診療衛生模式。此外，有助于保障母嬰健康，并進一步提高胎盤植入的治療精度和效果。

[1] Rezk MAA, Shawky M. Grey-scale and colour Doppler ultrasound versus magnetic resonance imaging for the prenatal diagnosis of placenta accreta[J]. The Journal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine, 2016, 29(2): 218-223.

[2] 孔麗君，周 莉，楊 麗，等.產前超聲檢查和磁共振成像對胎盤植入診斷的準確性評估[J].首都醫科大學學報，2016，37(2)：238-240.

[3] 楊 靜，趙揚玉.兇險性前置胎盤合并胎盤植入的影像學診斷研究進展[J].實用婦產科雜志，2017，33(9)：643-646.

[4] Lim G, Horowitz J M, Berggruen S,etal. Correlation of probability scores of placenta accreta on magnetic resonance imaging with hemorrhagic morbidity [J]. Journal of Clinical Anesthesia, 2016, 34:261-269.

[5] 黃田田，劉 慧，向 紅.產前超聲征象評分對前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志，2016，32(2)：160-163.

[6] 種軼文，張愛青，王 妍，等.超聲評分系統預測胎盤植入兇險程度的價值[J].中華圍產醫學雜志，2016，19 (9)：705-709.

[7] 凡 文，沈樹娜.經腹彩超診斷胎盤植入的臨床研究[J].中國臨床醫生雜志，2015，43 (9)：26-29.

[8] 萬九峰，董永安，姬 超，等.介入栓塞治療難治性產后出血的臨床分析[J].中國醫刊，2015，50 (1)：82-85.

[9] 王艷春，楊 靜，王 鈺，等.胎盤植入高危因素分析及其臨床意義[J].中國臨床醫生雜志，2015，43 (9)：26-29.

[10] Machado LS. Emergency peripartum hysterectomy: Incidence, indications, risk factors and outcome [J]. N Am J Med Sci, 201l, 3(8): 358-361.

[11] 劉會敏,栗浩然,相元翠,等.兇險性前置胎盤伴胎盤植入術中不同止血方法效果分析[J].臨床心身疾病雜志,2018,24(1):48-50,54.