全髖關節置換術治療累及髖關節的強直性脊柱炎臨床研究

王立松，王鵬斌，徐 剡，賈 戊，蘇秀君

1.陜西省商洛市中心醫院骨二科(商洛 726300)，2.西安市第五醫院骨科(西安710082)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)屬于非特異性炎性疾病，其主要侵犯人體中軸關節及外周大關節部位。AS發病以15～30歲的年輕人為主要發病群體，且男性患者遠多于女性，其比例達到1/7～1/10之間[1]。患者病情發展緩慢，導致患者胸腰段脊柱出現后凸型病變，且其中1/4～4/5患者累及髖關節，導致關節強直，關節功能喪失[2]。AS因其特殊的病理特征使其與一般外傷導致的脊柱性骨折不同，其治療難度遠高于外傷性骨折。AS患者中炎癥反應引起的關節內壓上升及疼痛引發的肌肉痙攣等癥狀，使患者長期以屈曲、內收、或外旋外展等體位來緩解不適感，因此患側髖關節部位常并發不同程度的畸形病變。臨床實踐發現，AS患者患側常存在骨質密度不均勻或骨質疏松現象，從而出現鋸齒狀的骨折破損合并關節間隙變窄等病理現象，并最終呈現出骨小梁穿過關節面，雙側髖關節發生對稱性骨性強直[3]。

AS治療包括初期的藥物療法、生物及物理療法和晚期的手術療法，后者包括關節置換及關節矯正術，從而改善關節功能，提高患者生存生活質量。全髖關節置換術(Total hip arthroplasty，THA)是治療該類疾病的標準方法，可有效矯正患者關節畸形，恢復關節功能，改善患者生活質量。高益、丁良甲等研究指出，THA手術可通過增加腰椎前凸角及骶骨傾斜角的角度數，縮小骨盆傾斜角，降低矢柱面的偏移角度，從而達到治療AS的治療目的，同時可顯著改善患者生活質量[4-5]。然而AS患者多病程久，且伴發骨質疏松、骨盤畸形等嚴重病癥，使得手術難度明顯增加。本研究就全髖關節置換術治療累及髖關節的AS臨床效果進行了研究，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月商洛市中心醫院骨二科收治的符合AS診斷標準[6]，且累及髖關節的AS患者36例(52髖) ，患者均存在關節疼痛、活動受限及關節僵直等病癥。其中男28例(41髖)，女8例(11髖)；年齡24～65歲，平均(37.25±4.11)；病程2～20年，平均(9.46±2.34)年；X線片評估顯示12例纖維性強直，24例骨性強直。患者均符合納入標準：初次接受THA治療者；無凝血功能障礙者。也符合排除標準：入院前半年內接受過重大手術、或其它創傷者；有藥物過敏史者；孕期女性患者。所有患者均自愿參與研究，且簽署了知情協議書；本研究向醫院醫學倫理委員會做了申請，得到批準。

2 手術方法 患者均全麻。其中髖關節屈曲嚴重畸形者選擇前外側入路，以髂前上棘下側外圍、大粗隆及股骨干中線間連線為手術切口；屈曲畸形相對較輕者則通過后外側入路實施手術：選擇在距離大粗隆頂點8 cm處做手術切口，沿著偏離股骨干中線后方，越過大粗隆頂端，向髂后上棘方位轉5 cm左右。清除發生痙攣的關節囊，使髖關節前方部位的痙攣組織得到徹底松解，通過二次截骨法使股骨頸斷裂。即先從股骨頭與頸交界處將股骨頸截斷，待關節發生脫位，切除小粗隆上方1.5 cm處的多于股骨頸；接著，尋找并清除髖臼邊緣的多于股骨頸，確認股骨頭所在位置，選擇最小號器具從原股骨頭處開始打磨，直至髖臼底部；安裝假體，使用髓腔銼將股骨髓腔中不合格骨質徹底清除，依據要求放入假體，進行髖關節復位，使屈髖處于內旋、伸髖處于外旋的穩定狀態；最后，對切口進行反復沖洗，如無活動性出血現象，則擱置引流管，實施髖關節周圍軟組織重建后，逐層關閉、包扎切口。術后患者均72 h實施預防感染、下肢靜脈血栓、應激性潰瘍及鎮痛等治療，2 d內拔除引流管。術后1 d即可在醫護人員指導下進行髖關節屈伸鍛煉；第2 d復查X線片；第3 d進行下地站立或坐立等鍛煉；第7 d進行行走訓練。

3 評價指標 患者均接受術后隨訪。使用Harris髖關節評分量表從關節疼痛程度、活動度及關節整體功能等方面對術前及末次隨訪(術后)時髖關節功能進行評估，其中優=90～100分；良=80～89分；一般=70～79分；<70分為差[7]。比較患者術前末次隨訪髖關節總被動活動度(包括屈伸、內收外展及內外旋轉等)、關節屈曲畸形角度及疼痛程度(用VAS法)。依據患者病程將其分為≤5年組、5～10年組及>10年組，評價各組總被動活動度、關節屈曲畸形角度及Harris評分變化情況。選擇主觀4級標準對患者治療滿意度進行評價。

結 果

1 患者術后恢復情況 36例患者術后均接受隨方，隨訪時間25～62個月，平均(37.51±5.62)個月，其中16例患者行雙側髖關節置換術。患者均于術后3～7個月，平均(3.85±1.52)個月獲得骨性愈合。

2 患者功能恢復情況 見表1。經手術治療，患者髖關節總活動范圍及Harris評分均明顯提高，關節屈曲畸形角度及VAS評分明顯變小，差異均具有統計學意義(P<0.05)。其中34髖術后關節功能評分為優，15髖良，2髖一般，1髖差，關節功能恢復優良率為94.23%； 5髖表現為中度疼痛，47髖未覺疼痛、或僅覺有輕微痛感。

表1 患者術前術后髖關節功能情況比較

注：與術前比，*P0.05

3 不同病程患者功能恢復情況 見表2。病程越長，術前總被動活動度及Harris評分越小，髖關節屈曲畸形角度越大。術后指標均明顯改善，病程持續時間越短，術后總被動活動度及Harris評分越高，關節畸形角度越小，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 不同病程患者髖關節功能改善情況對比

注：與病程年者比，*P0.05；與病程5～10年者比，#P0.05；與術前比，▲P0.05

4 患者滿意度 對患者滿意度進行評價，其中27髖非常滿意，20髖較滿意，較不滿者為5髖，未出現非常不滿者。患者對治療結果不滿原因見表3。

表3 患者對治療不滿原因分析(例)

討 論

AS屬于慢性炎癥性疾病，其病變范圍主要累及中軸和關節部位。AS發病人群主要為15～35歲，其中20～30歲年齡段為發病高峰期，具調查我國AS患病率約為0.20%～0.54%，其中男性發病年齡一定程度上早于女性，且男性發病率高于女性2～3倍[8]。AS累及髖關節者其臨床癥狀中的94%在發病5年內出現，表現為關節活動受限及局部劇烈疼痛，晚期甚至出現關節屈曲攣縮、畸形等，在累及髖關節的AS中約40%表現為骨性強直[9]。

臨床實踐及文獻報道均表明：緩解關節疼痛是THA治療累及髖關節的AS臨床療效之一，其疼痛緩解率高達89%～100%[10-11]。王軍等[12]指出：術前27髖中出現3髖重度疼痛、6髖中度疼痛，8髖輕度疼痛，經THA治療，僅7髖輕度疼痛；劉勇等[13]表明：患者在末次隨訪時VAS評分由之前的(7.051.34)下降為(0.260.64)。本研究中患者與術前相比，末次隨訪時VAS評分也得到明顯下降，再次證明THA對累及髖關節的AS患者疼痛具有良好緩解作用。

AS患者多為青壯年，生活方式多樣化，對髖關節功能功能恢復具有較高要求。THA術后關節功能恢復情況嚴重影響患者主觀滿意度。萬國楊等[14]表明：在行陶對陶THA治療后，患者關節功能較術前恢復良好，Harris 評分明顯下降，痛感消失，5年及10年生存率高達98.6%和95.6%；靳延利等[15]結果顯示，患者經非骨水泥THA治療，患者關節總活動度、屈曲度Harris 評分均明顯提高，自評滿意度為65.7%。本研究結果顯示， THA治療后(3.85±1.52)個月，患者均得到骨性愈合；在末次隨訪時，患者髖關節總活動度及Harris 評分易得到很大程度提高，關節屈曲畸形角度明顯變小，得到較高滿意度，進一步表明，針對不同病變程度患者選擇相對應手術入路進行治療，可有效改善病變部位關節活動范圍，促進組織功能恢復，獲得良好的中長期臨床效果。而以往有報道稱，后外側在松懈病變關節前方軟組織方面存在較大困難，因此在THA手術中應選擇前外側手術入路。但本研究結果顯示，針對不同病變程度，選擇合適的手術入路更有利于關節恢復。

患者手術時機是影響療效的重要因素，患者病程持續時間越長，其關節攣縮畸形、肌肉廢棄性萎縮程度會越來越嚴重，關節將由纖維強直演變為骨性強直，導致手術難度大幅度增加，手術時間延長，術中出血量升高，最終影響患者術后髖關節功能轉歸。本研究結果易顯示，病程越久，術后髖關節總活動度、Harris 評分及關節屈曲畸形角度改善程度相對較差。該結果與劉勇等[13]研究結果相吻合。

THA手術本身對于術后髖關節功能恢復情況具有決定性意義，包括假體選擇、手術操作及假體自身對局部組織刺激等因素。有研究指出，應用大尺寸的球頭可在一定程度上增加增加術后關節穩定性。材質上選擇金屬對金屬所獲得的關節活動度要明顯優于陶瓷對陶瓷。此外手術過程中機體炎癥反應程度也是影響手術效果的重要因素。患者在接受手術治療前，應盡可能的將血沉、超敏C反應蛋白、白介素等炎癥指標控制的正常范圍內，最大限度降低其對手術預后的影響。

綜上所述，累及髖關節的AS患者發病早期，在符合手術指征條件下，給予及時有效ATH治療，可有效改善患者髖關節功能恢復，提高患者滿意度，獲得較理想中遠期療效。

[1] Smolen JS, Braun J, Dougados M,etal. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2014, 73(1):6-16.

[2] Hua WB, Zhang Y K, Gao Y,etal. Analysis of Sagittal Parameters in Patients Undergoing One- or Two-Level Closing Wedge Osteotomy for Correcting Thoracolumbar Kyphosis Secondary to Ankylosing Spondylitis[J]. Spine, 2017, 42(14):E848- E854.

[3] 崔保剛. 比較與分析不同影像學檢測方法用于診斷強直性脊柱炎骶髂關節病變效果[J]. 中國CT和MRI雜志, 2015, 13 (5):25-28.

[4] 高 益, 王 斌, 謝子康,等. 全髖關節置換修復強直性脊柱炎:脊柱-骨盆矢狀面平衡及生活質量變化[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(4):516-521.

[5] 丁良甲, 劉瑩麗, 劉曉民,等. 基于生物學水平全髖關節置換修復強直性脊柱炎性髖關節病變:2年隨訪[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(53):8549-8553.

[6] 宋 偉, 安 曉, 董紀元. 強直性脊柱炎伴髖關節屈曲攣縮畸形行非骨水泥型全髖關節置換術療效分析[J]. 解放軍醫學院學報, 2014, 35(11):1097-1100.

[7] 錢邦平, 曲 哲, 邱 勇,等. 強直性脊柱炎患者頸椎新鮮骨折的臨床特征及術式選擇[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2015, 25(9):787-792.

[8] Zheng ZH, Gao CC, Wu ZZ,etal. High prevalence of hypovitaminosis D of patients with autoimmune rheumatic diseases in China[J]. American Journal of Clinical & Experimental Immunology, 2016, 5(3):48-54.

[9] Zhang L, Yang D, Yin X,etal. Risk factors for poor hip flexion after total hip arthroplasty for the treatment of ankylosing spondylitis a multivariate analysis[J]. Clinical Rheumatology, 2014, 33(9):1295-1301.

[10] 顧 夙. 強直性脊柱炎全髖關節置換術療效觀察[J]. 中外醫療, 2013, 32(2):73-73.

[11] Li J, Qi K, Zhang Y,etal. Epidural hematoma after total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis patient: A case report and review of the literature[J]. Medicine, 2017, 96(19): 6859-6861.

[12] 王 軍, 黃 健, 郭偉康. 全髖關節置換術治療強直性脊柱炎并髖關節強直的臨床療效分析[J]. 中國臨床新醫學, 2016, 9(7):598-601.

[13] 劉 勇, 孫俊英, 王 濤,等. 全髖關節置換術治療強直性脊柱炎累及髖關節的療效觀察[J]. 中國修復重建外科雜志, 2017，1:25-30.

[14] 萬國楊, 孫俊英, 查國春,等. 第三代陶對陶人工全髖關節置換術治療中青年髖關節疾病的中遠期療效[J]. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9):1057-1061.

[15] 靳延利, 苗 強, 薛森林,等. 非骨水泥型人工全髖關節置換術治療強直性脊柱炎髖關節病變49例[J]. 陜西醫學雜志, 2014, 43(10):1325-1327.