掌側入路切開復位T型鎖定加壓鋼板內固定治療橈骨遠端骨折對關節功能恢復的臨床研究

許猛子，石 巖，宋華偉

北京市海淀醫院骨科(北京100080)

橈骨遠端骨折是最為常見的骨折類型，占骨折總發生率的10%，骨折主要發生在橈骨遠端2～3 cm處，常伴有橈腕關節及下尺橈關節損壞，發生主要原因間接性暴力致傷，此外，老年人女性由于年齡容易發生骨質疏松，輕微外力即可發生骨折[1-2]。臨床表現為腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動受限等，臨床治療根據患者病情選擇合適治療方法，對于無移位或者有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折類型選擇石膏及手法復位治療，但是對于粉碎性骨折需要手術復位，克氏針、螺絲釘或T形鋼板內固定等[3]。隨著腕關節解剖及生物力學研究深入，越來越多研究者認為內固定技術提高可以明顯改善治療效果[4]，多數骨科醫生傾向于切開復位T型鎖定加壓鋼板(T locking compression plate，T-LCP)內固定治療橈骨遠端骨折[5]。本文通過收集我院近3年收治的80例橈骨遠端骨折患者，分析T-LCP內固定治療對關節功能影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2014年3月2017年3月收治的80例橈骨遠端骨折患者，其中男34例，女46例，年齡20～70歲，平均年齡(45.64±3.49)歲，其中左側23例，右側50例，雙側7例。受傷類型：跌倒傷23例、墜落傷15例、交通事故36例、其他6例。骨折按照AO系統分類：C1型23例、C2型40例、C3型17例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例，兩組基本資料間差異無統計學意義具有可比性，見表1。納入標準：①患者術前均經過X線或者CT診斷確診，關節面移位≥2 mm,橈骨遠端縮短超過5 mm[6]；②患者均為新鮮骨折，非重復發生；③患者致傷原因明確，并且患者救治及時，均在骨折發生后1～2 d手術。④患者凝血系統正常；⑤手法復位不理想，或者經過檢查需要手術治療者；⑥研究符合倫理道德，研究對患者均有益。排除標準：①病理性骨折或者惡性疾病導致骨折；②患有嚴重的肝腎心等重要器官功能障礙，或者無法耐受收治者；③合并其他部位骨折，或者其他嚴重骨折患者；④患者依從性、隨訪性差，或者有可能失訪者。

表1 兩組基本資料間比較

2 研究方法

2.1 手術方式：術前準備，患者入院后常規檢查，對患者病情進行整體評估，明確患者是否具有手術禁忌證，并且進行X線或者CT明確診斷及分型，手術開始前半個小時，靜脈滴注抗生素，防止感染。

觀察組采用掌側入路切開復位T-LCP 內固定，對照組采用掌側入路普通鋼板內固定。患者均采用仰臥位，臂叢麻醉，常規消毒鋪巾，上臂采用止血帶止血，驅血，手術采用掌側入路，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈之間進入，逐層切開，注意血管和神經損害(牽向尺側)，切斷璇前方機，把骨膜切開分別向兩邊剝開，完全暴露骨折斷端，將該處軟組織和血塊清除掉后，首先在大C透視下行手法牽拉復位，保證掌傾角與尺偏角正常，骨塊間距離糾正≤1 mm，骨折碎塊，用于恢復橈骨長度，對于損失較多，無法復位者，可以采取植骨處理，術中詳細觀察患者橈骨遠端關節面損傷，通過相應方法修復，保證完整性，再次大C透視機檢查滿意后克氏針臨時固定，觀察組選擇合適的T-LCP進行固定，T-LCP近端保證在骨折近端骨干上可打入3顆螺釘，放置合適后，固定近端，遠端根據骨折塊基本情況用鎖定螺釘固定，注意骨折線，整個過程均在C型透視機監視下進行，保證復位和螺釘位置合適，避免螺釘過長或者位置不對造成其他損傷。對照組采用普通鋼板內固定，折彎塑性后置入，逐一擰緊螺釘，患者內固定穩定后，反復沖洗切口，留置引流皮片1枚，按照手術切開，由里向外逐層縫合，手術時間1 h以內。

2.2 術后處理：患者術后評估后對于有需要的給予石膏固定，注意觀察肢段腫脹、血流及活動情況，可以輔助給予鎮痛消腫藥物治療，給予相關抗生素以防止發生術后感染，24 h后拔出引流條，1周傷口愈合良好，可以出院，2周拆線。術后根據患者基本情況指導患者進行患者手指主動運動及腕關節活動(指間關節、掌指關節以及肘肩關節)，1周逐漸增加活動幅度或者強度，復位固定后定期來院復查，指導患者日常注意事項。詳細記錄治療過程中可能發生的不良反應事件。

3 研究指標 關節治療效果評價，采用Gartl-Werlkey功能評分法評價[7]，①優：患者經過檢查后各指標恢復正常，評分0～2分，即關節面不平整≤2 mm，橈骨遠端縮短≤5 mm，掌傾角丟失少于10°，尺偏角丟失少于15°；②良：各指標基本改善，評分3～8分；③可：部分指標改善，評分9～20分；④差：各指標未明顯改善，或者加重，評分21分以上，優良率=(優+良)/總例數×100%。

兩組患者術前及術后1周、1月、3月的尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關節平衡度比較；兩組患者手術治療時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間以及并發癥發生情況比較。

結 果

1 兩組治療效果比較 經過治療觀察組治療優良率為95.0%，高于對照組的80.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較[例(%)]

2 兩組不同時間尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關節平衡度比較 尺偏角、掌傾角、橈骨高度治療后1周、1月、3月，組間差異無統計學意義(P>0.05)，橈腕關節平衡度治療前、治療后1周、1月組間差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3月觀察組橈腕關節平衡度低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組術后1周、1月、3月尺偏角、橈骨高度均高于術前，掌傾角、橈腕關節平衡度均低于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

3 兩組手術治療基本情況及并發癥發生率比較 手術治療時間、術中出血量、住院時間組間差異無統計學意義(P>0.05),觀察組骨折愈合時間均值少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4；兩組發生并發癥主要包括肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激征、螺釘松動、肌腱磨損、骨折復位丟失等，觀察組并發癥發生率為10.0%，低于對照組的27.5%，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

討 論

橈骨遠端骨折治療的主要目的就是修正關節面的連續性，修正患者橈骨高度，尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關節平衡度等，最終最大限度的改善患者的關節功能，臨床根據不同受傷類型，選擇合適的手術方法，對于骨折輕微或者判斷為明顯碎骨時，可以選擇手法復位，然后石膏固定治療，而對于具有移位伸直型骨折或屈曲型骨折、粉碎性骨折者需要切開復位以及鋼板內固定治療[8]。臨床最為常見的手術入路方式為掌側入路和背側入路，但是大量研究資料研究發現，掌側入路較背側入路具有明顯優勢，此外，有研究發現臨床上采用小夾板外固定治療具有一定的效果，但是僅僅針對受傷程度較小患者效果較好，因此對于骨折程度嚴重者采用掌側入路切開固定具有一定優勢[9]。

表3 兩組不同時間尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關節平衡度比較

注：與對照組相比，*P<0.05

表4 兩組手術基本情況比較

表5 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

橈骨遠端骨折掌側入路切開內固定采用傳統或者常規普通的T型鋼板，單純性克氏針固定，長期的臨床實踐發現由于骨折損傷大，加上骨質原因等，內固定效果欠佳，此外，螺釘無鎖定作用，直接結果可能導致骨折復位消失，松動等，目前研究發現骨折正常的解剖復位至關重要[10]，近年來，臨床開始使用T-LCP鋼板進行內固定，主要優點就是具有動力和鎖定內固定的支架，鋼板結合扎特點一邊為加壓孔，一邊為鎖定螺釘孔，滿足加壓及鎖定固定兩方面要求，因此優勢明顯。本文通過收集我院80例橈骨遠端骨折患者，對比分析掌側入路切開復位T-LCP內固定，結果顯示經過T-LCP治療優良率(95.0%)明顯高于普通鋼板內固定(80.0%)，并經過隨訪研究發現兩組發生并發癥主要包括肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激征、螺釘松動、肌腱磨損、骨折復位丟失等，觀察組并發癥發生率未10.0%，低于對照組的27.5%，說明T-LCP治療具有更好的安全性，更加值得患者和醫生青睞，兩組治療方式對關節恢復方面，無明顯差異，均表現尺偏角、掌傾角、橈骨高度治療后1周、1月、3月，橈腕關節平衡度治療前、治療后1周、1月，橈腕關節平衡度治療后3月觀察組橈腕關節平衡度低于對照組；兩組術后1周、1月、3月尺偏角、橈骨高度均高于術前，掌傾角、橈腕關節平衡度均低于術前，但是根據數據顯示經過T-LCP治療各關節功能指標變化幅度大于普通鋼板治療，但是組間差異不明顯，主要原因可能包括二者之間實際無差異，或者因為樣本量限制及代表性不夠，研究時間太短導致，因此還需要更加多中心、大樣本，長時間隨訪研究，再次證實本文研究結果，臨床具有同樣研究結果與本文研究結果相同[11-12]，因此本文研究結果作為其他研究根據或者參考性，具有一定價值。

綜上所述，掌側入路切開復位T-LCP 內固定治療橈骨遠端骨折效果明顯，骨折愈合時間縮短，并發癥少，具有一定安全性。

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