孕期胎盤植入及其范圍分級(jí)的MRI影像特征及臨床價(jià)值研究*

彭 東 ，何承勇，蔣士杰，田 藝

1.西安市第四醫(yī)院放射科(西安 710004),2.西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

胎盤植入(Placenta accreta)是產(chǎn)科最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指胎盤絨毛穿入宮壁肌層，主要發(fā)生在孕早期，可能導(dǎo)致大出血、子宮穿孔甚至死亡等嚴(yán)重后果[1-2]。胎盤植入發(fā)生的主要原因?yàn)槿肆餍g(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)之后，產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及特異性或者靈敏性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因此尋找早期診斷性篩選方法至關(guān)重要[3]。目前臨床常用的檢測(cè)包括B超檢測(cè)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)以及內(nèi)鏡檢查，超聲是首選的檢查方式，但是由于產(chǎn)婦體型、胎盤分布等限制，超聲檢查存在一定局限性[4-5]，近年來(lái)，臨床上開(kāi)始研究MRI對(duì)胎盤植入進(jìn)行診斷檢查，MRI[6-7]具有良好的軟組織對(duì)比，可多參數(shù)、多切面的顯示子宮肌層、結(jié)合帶等結(jié)構(gòu)，對(duì)于后壁胎盤以及顯示胎盤植入的程度及范圍明顯優(yōu)于超聲，相對(duì)于超聲具有較高準(zhǔn)確性、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[8-9]，本文通過(guò)收集我院2014年7月到2017年7月收治的60例疑似胎盤植入患者，采用MRI檢查，分析孕期胎盤植入的MRI影像特征及植入范圍MRI分級(jí)的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2014年7月到2017年7月收治的經(jīng)過(guò)B超檢查懷疑為胎盤植入患者60例，患者均在孕期進(jìn)行MRI檢查，年齡20～40歲，平均(32.12±2.34)歲，其中高齡產(chǎn)婦(≥35歲)13例，其中初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例(剖宮產(chǎn)史11例)，其中具有既往具有人工流產(chǎn)史20例(33.3%)，孕周10～37周，平均(23.56±2.39)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦早期B超檢測(cè)懷疑可能發(fā)生胎盤植入者；②孕婦各種檢查資料、病史、用藥資料等收集完整；③均為單胎；④臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，并且具有下腹部疼痛；⑤孕婦均同意進(jìn)行MRI核查，并且患者接受病理取樣檢查，并且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，或者無(wú)法配合研究者；②患者已經(jīng)明確診斷為胎盤植入者；③具有MRI檢查禁忌證者(帶有心臟起搏器或金屬異物)；④孕婦及家屬依從性差，或者拒絕參加研究者。

2 研究方法 本研究主要選擇為孕中期和孕晚期的孕婦進(jìn)行MRI檢查，檢查前與患者和家屬溝通，減少心理效應(yīng)對(duì)檢查的影響，檢查前讓膀胱適度充盈。

2.1 MRI檢查參數(shù)設(shè)置：本次研究使用的MRI儀器為GE Signal 3.0T磁共振，孕婦選擇仰臥位，探頭與腹部垂直，行縱、橫及動(dòng)態(tài)檢測(cè)，重點(diǎn)檢查胎盤部位，患者足先進(jìn)方式，選用相控陣體部表面線圈，掃描范圍為趾骨聯(lián)合至宮底。患者均行MRI常規(guī)的SE序列T1WI(子宮矢狀位及橫斷位)、T2WI(橫斷位)及SSFSE掃描。參數(shù)設(shè)置：掃描矩陣：256×256，T1WI采用FFE序列，TR3～5 ms、TE1～2 ms、帶寬60 hz/pixel、視野36～40 cm、翻轉(zhuǎn)角度15°、采集次數(shù)2次、層厚5～7 mm、層間距1 mm；T2WI采用TSE序列(T2快速自旋回波序列)，TR700～2000 ms、TE80～100 ms、帶寬30Hz/pixel、視野36～40 cm、翻轉(zhuǎn)角度90°、采集次數(shù)2次、層厚5～7 mm、層間距1 mm；T2WI SSFSE序列，TR900 ms、TE80 ms、采集次數(shù)2次、層厚5～7 mm、層間距1 mm，整個(gè)檢測(cè)時(shí)間15 min。

2.2 MRI結(jié)果判讀及分級(jí)[10]：MRI檢測(cè)資料由兩名影像學(xué)副主任醫(yī)師采用盲法(均不知道研究目的，相關(guān)臨床資料)進(jìn)行閱讀，主要觀察子宮基層變薄、胎盤與子宮基層關(guān)系、胎盤內(nèi)部T2WI低信號(hào)影，子宮輪廓外突，對(duì)于閱片產(chǎn)生分歧可以邀請(qǐng)第三影像專業(yè)老師閱片，共同協(xié)商后確診。

根據(jù)胎盤植入程度分為無(wú)胎盤植入、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透，根據(jù)MR檢查橫斷面上最大覆蓋面分級(jí)：植入面≤50%(1級(jí))、>50%(2級(jí))、出現(xiàn)漿膜外侵犯(3級(jí))。

2.3 手術(shù)或者病理診斷：取患者子宮標(biāo)本進(jìn)行鏡下檢查，判斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤不能自行剝離，徒手剝離胎盤粘連子宮壁，分離困難，胎盤病理檢查有部分底蛻膜缺失，診斷為胎盤粘連；②絨毛侵入子宮肌層為植入；③絨毛侵入漿膜層或者其他器官為穿透。

3 研究指標(biāo) ①M(fèi)RI檢查胎盤植入特征；②病理或者手術(shù)診斷結(jié)果與MRI檢查對(duì)比，評(píng)價(jià)MRI在診斷胎盤植入及分級(jí)的靈敏度、特異度、一致性以及正確指數(shù)等。

結(jié) 果

1 手術(shù)或病理檢查結(jié)果 經(jīng)過(guò)B超檢查懷疑為胎盤植入患者60例，經(jīng)過(guò)手術(shù)病理檢查其中無(wú)胎盤植入者12例，發(fā)生胎盤植入者48例，其中胎盤黏連16例(徒手剝離聯(lián)合局部縫合止血治療)，胎盤植入21例(子宮次全切或者阻斷修補(bǔ)治療)，胎盤穿透11例(子宮全切或者次全切治療)；48例患者中前壁胎盤15例、后壁胎盤12例、宮頸前下臂12例、宮頸下段9例。

2 MRI檢查胎盤植入特征 見(jiàn)表1。60例患者經(jīng)過(guò)MRI檢查主要特征：T2WI低信號(hào)帶、胎盤侵入子宮基層、子宮下段膨隆、胎盤組織侵入盆腔、胎盤信號(hào)不均衡、膀胱帳篷證，可以看出T2WI低信號(hào)帶在胎盤植入中變化最為明顯，其次為胎盤信號(hào)不均衡特征，見(jiàn)圖1①～⑥。經(jīng)過(guò)秩相關(guān)分析胎盤植入嚴(yán)重程度與T2WI低信號(hào)帶面積呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.576，P<0.05)，說(shuō)明隨著面積增大，植入程度越嚴(yán)重。

表1 MRI檢查主要特征

①胎盤植入,胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào),異常增粗血管,與子宮肌層分界不清。②～③前置胎盤伴胎盤植入,胎盤增厚,子宮局部隆起,T2WI胎盤信號(hào)不均。④完全型前置胎盤伴胎盤植入,胎盤增厚,信號(hào)不均,與子宮肌層分界不清。⑤～⑥胎盤植入伴粘連,子宮肌層局部中斷,鄰近器官直接侵犯,幕狀膀

圖1 胎盤信號(hào)不均衡特征

MRI最終判斷結(jié)果：無(wú)胎盤植入10例，胎盤黏連15例，胎盤植入24例，胎盤穿透11例，MRI檢查胎盤植入整體靈敏度97.9%、特異度75.0%、正確指數(shù)0.73、符合率93.3%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.0%、陰性預(yù)測(cè)值90.0%，見(jiàn)表2。

表2 MRI對(duì)胎盤植入的預(yù)測(cè)價(jià)值(例)

3 胎盤植入范圍MRI分級(jí)的臨床價(jià)值 48例胎盤植入患者，根據(jù)MRI橫斷面最大覆蓋面分級(jí)：1級(jí)13例、2級(jí)27例、3級(jí)8例，選擇常規(guī)保守治療1級(jí)成功率100.0%，2級(jí)27例25.9%，3級(jí)12.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.568，P<0.05)。

討 論

流行病學(xué)資料研究顯示，胎盤植入的發(fā)生率近年來(lái)呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，有研究發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、子宮切開(kāi)史、盆腔放療史、前置胎盤、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素[11]，對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的，胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷有一定難度，胎盤植入患者子宮切除已成為圍生期子宮切除的第一位原因。胎盤植入產(chǎn)前超聲篩查，是胎盤植入診斷的有效手段[12]，但是有研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查對(duì)于后壁胎盤植入患者檢查效果不理想，容易造成誤診或者漏診，可能導(dǎo)致患者病情延誤等，發(fā)生嚴(yán)重后果，因此探索更加靈敏或者全面的檢查方法至關(guān)重要[13-14]。

本文通過(guò)收集我院60例經(jīng)過(guò)B超檢查疑為胎盤植入患者，均進(jìn)行MRI檢查，對(duì)于收集的MRI檢查資料經(jīng)過(guò)兩名資深影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行閱讀，結(jié)果顯示MRI胎盤植入診斷的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、符合率均較高，分別為97.9%、94.0%、90.0%、93.3%，高于超聲檢查，與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本相符合[15]，說(shuō)明MRI是胎盤植入檢查重要方法。經(jīng)過(guò)MRI檢查主要特征：T2WI低信號(hào)帶、胎盤侵入子宮基層、子宮下段膨隆、胎盤組織侵入盆腔、胎盤信號(hào)不均衡、膀胱帳篷證，可以看出T2WI低信號(hào)帶在胎盤植入中變化最為明顯，其次為胎盤信號(hào)不均衡特征，經(jīng)過(guò)秩相關(guān)分析胎盤植入嚴(yán)重程度與T2WI低信號(hào)帶面積呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)關(guān)系(r=0.576)，說(shuō)明隨著面積增大，植入程度越嚴(yán)重，可以作為判斷患者疾病類型和嚴(yán)重程度的量化指標(biāo)。根據(jù)MR檢查橫斷面上最大覆蓋面分級(jí)顯示，1級(jí)13例、2級(jí)27例、3級(jí)8例，選擇常規(guī)保守治療1級(jí)成功率100.0%，2級(jí)27例25.9%，3級(jí)12.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明分級(jí)越低保守治療成功率越高，臨床可以根據(jù)具體分級(jí)選擇合適的治療方法，對(duì)于3級(jí)者保守治療效果欠佳，因此可以選擇子宮次全切或者全切治療[16-17]。MRI檢查視野較大，在顯示胎盤植入范圍方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床檢查首先可以通過(guò)超聲檢查，對(duì)于檢查不明確者再進(jìn)行MRI檢查，對(duì)于均以臨床病理檢查結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)，本文研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。

綜上所述，MRI在孕期胎盤植入診斷中具有較高的臨床符合率，T2WI低信號(hào)帶變化最為明顯，MR分級(jí)對(duì)患者選擇治療方法選擇具有一定的指導(dǎo)意義，可以作為胎盤植入檢查首選方法，并且以T2WI低信號(hào)帶和胎盤信號(hào)不均衡作為重點(diǎn)觀察指標(biāo)。

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