腰椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥臨床研究

王軍峰,王 亮，衛建民

陜西省寶雞市中醫醫院脊柱骨病二科(寶雞 721000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見疾病之一，傳統的后路椎板開窗髓核摘除術創傷大，易發生神經根損傷及感染等多種手術并發癥，如椎間隙感染的臨床發生率為2.00%，會影響手術的治療效果[1-2]。手術顯微鏡被廣泛應用于該病的治療過程中，獲得滿意的臨床效果，然而還是要剝離或切開椎旁肌肉才可進入椎管手術，會對保持脊柱平衡的椎旁肌肉造成傷害[3-4]。自從第三代脊柱內鏡技術被報道后，腰椎間孔鏡技術不斷發展更新，取得較大進展[5-6]。本研究通過回顧性分析顯微內窺鏡和腰椎間孔鏡治療LDH的臨床療效，說明腰椎間孔鏡技術的安全性和療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對象為2014年12月至2016年10月我院骨科收治的108例LDH患者，按照隨機數字表法分為兩組，研究組(n=54例)男29例，女25例，年齡23～58歲，平均年齡(37.46±4.26)歲，病程4～25個月，平均(12.54±3.41)個月；中央型突出11例，旁中央型突出27例，椎間孔型突出16例；手術節段：L3-44例，L4-524例，L5-S126例。對照組(n=54例)男28例，女26例，年齡22～58歲，平均年齡(37.14±4.67)歲，病程3～25個月，平均(12.21±3.24)個月；中央型突出10例，旁中央型突出26例，椎間孔型突出18例；L3～43例，L4～526例，L5～S125例。兩組患者一般資料比較差異無統計學差異(P>0.05)。納入標準：①108例患者均經過臨床查體，CT，X線片或MRI成像檢查確診均符合LDH的診斷標準[7-8]；②患者均表現為單側下肢疼痛、麻木，且與影像資料相符；③術前至少經過2周以上的保守治療，且效果不佳；④所有患者自愿簽署知情同意書。

2 治療方法 研究組患者給予腰椎間孔鏡手術治療，患者取俯臥位，以1%利多卡因局麻聯合靜脈鎮痛，或低濃度硬膜外麻醉，腹部墊空，根據X線片檢查結果定位穿刺路徑和靶點，術前標出穿刺點與棘突中線的距離，在C型臂X線機透視下穿刺，待穿刺成功后，置入導絲，拔出穿刺針，順沿導絲逐級置入擴張器套管；使用偏心環鋸處理下位椎體上關節突尖端和腹側骨質，擴大椎間孔；將工作套管沿導桿置入，透視條件下確認套管位置，滿意后，置入椎間孔鏡器材，行鏡下操作。具體操作：采用射頻刀頭切除視野中的軟組織，止血，辨認硬囊膜、后縱韌帶、穿行神經根及出口神經根等空間結構，確認組織中的突出髓核，并對其予以摘除；最后確保神經根得到充分減壓。進一步處理椎間隙中松散、退變的髓核。退出操作器械，因傷口小(7 mm)，無需縫合，直接進行無菌包扎即可。觀察患者下肢運動情況，詢問其癥狀改善情況，通過直腿抬高實驗進行檢查。

對照組患者給予顯微內窺鏡治療。患者接受全麻或局麻。X線定位，在病變節段正中做3.0 cm切口，切開皮膚和皮下組織，剝離椎旁肌，在顯微內窺鏡下清除椎板外組織，切除部分椎板骨質及黃韌帶，暴露硬膜囊和神經根，摘除病變髓核組織。電凝止血，明膠海綿止靜脈叢出血，待神經根完全松解后，沖洗切口，留置引流管，縫合切口。

3 療效評價 采用改良MacNab評價臨床療效：優：癥狀消失，可正常工作；良：癥狀基本消失，但勞累后會出現腰腿疼；可：癥狀有改善，腰腿有輕度疼痛影響日常工作；差：癥狀無緩解或加重，不能進行正常工作。總有效率=(總病例數-可-差)/總病例數。利用視覺疼痛評分(VAS)評價患者的腰腿疼痛程度。根據Oswestry功能障礙指數(ODI)評價患者的腰椎功能情況。觀察術后并發癥的發生情況。

結 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。研究組患者臨床治療總優良率為92.59%，對照組臨床治療總優良率為61.11%，兩組臨床治療總優良率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組手術前后VAS評分比較 見表2。術前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，隨著時間延長，兩組患者VAS評分均逐漸降低，且研究組VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較(分)

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 兩組手術前后癥狀積分比較 見表3。術前兩組患者在臀部麻木、下肢感覺、下肢肌力、直腿抬高4個方面積分差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者上述4方面積分均出現逐漸下降趨勢；且研究組下降趨勢明顯強于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術前后癥狀積分比較

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

4 兩組患者并發癥發生率比較 見表4。研究組術后并發癥發生率為5.55%，對照組為16.67%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

LDH是臨床常見病之一，嚴重影響患者的日常生活和工作，主要是由于患者腰椎間盤勞損，特別是髓核發生了不同程度的退變，腰部受到外力時，椎間盤的纖維環破裂，髓核從裂口突出至椎管內，壓迫相鄰脊神經根，患者產生劇烈疼痛，甚至排便失禁[9-10]。

我國臨床多采用傳統開放式手術控制病情，創傷大，易引起脊柱失穩等并發癥。近年來對于該病的治療方式不斷增多。顯微鏡的放大功能使其在分離LDH患者粘連神經根，椎間隙探查和擴大側隱窩等方面具有突出優勢[11-12]，可減少對周圍椎旁肌肉的損傷，對患者病情的恢復有促進作用，因此在LDH治療中得到廣泛應用。但是顯微鏡手術過程中仍然會影響脊柱后方結構的穩定性[13]。許多學者提出了自后外側入路的腰椎間孔鏡手術[14]。患者選擇1%利多卡因局麻聯合靜脈鎮痛或低濃度硬膜外麻醉，這兩種麻醉狀態下患者均保持清醒，下肢均保留有正常運動功能，因此可更好的配合醫生手術，及時發現并避免神經根損傷，減少了麻醉風險和神經根的損傷。根據患者的病變部位定位穿刺路徑和靶點。術前標出棘突中線、擬穿刺椎間盤水平線、髂嵴線及安全線，在此基礎上確定穿刺點及穿刺路徑，進一步降低手術過程中對機體的損傷；無需剝離椎旁肌，切除椎板間黃韌帶等重要結構，術后椎管內不會形成瘢痕組織，減輕術后疼痛，對遠期影響小。

本研究結果表明，研究組的治療效果均優于對照組，表明腰椎間孔鏡手術可解除神經根受到的壓迫，有效緩解患者的疼痛，促進患者恢復，且手術并發癥少，手術可行性和安全性高。

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