十二指腸憩室曠置術(shù)與切除術(shù)療效對比分析*

郭智華， 劉益民，金上博， 張新愛

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)

十二指腸憩室在肝膽外科是較為常見的臨床疾病，具體病因不詳，多數(shù)認(rèn)為是先天性發(fā)育問題，十二指腸粘膜或粘膜肌層缺損所致的疾病，并且常見無臨床癥狀[1]，所以準(zhǔn)確的發(fā)病率數(shù)據(jù)較難統(tǒng)計(jì)和報(bào)道，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率4%～10%，在上腹部不適而行上消化道造影或內(nèi)鏡檢查患者中[2]，而在尸檢中十二指腸憩室的檢出率更高達(dá)13%～21%[3]，無臨床癥狀的十二指腸憩室無需特殊處理，但若合并因憩室潴留食物造成感染引起的反復(fù)上腹部脹痛不適，上消化道出血，憩室穿孔，腸梗阻，甚或合并膽胰疾病等則需進(jìn)一步治療[4]，十二指腸憩室若未合并穿孔，出血，絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥者首選非手術(shù)治療，包括禁食、抑酸、抗炎及胃腸減壓等治療，常可緩解臨床癥狀，對于一些合并嚴(yán)重并發(fā)癥、內(nèi)科治療效果不佳，臨床癥狀反復(fù)發(fā)作的十二指腸憩室，考慮行手術(shù)治療[5]。筆者總結(jié)十二指腸憩室需手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證為：①十二指腸憩室引起腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無效者；②十二指腸憩室引起上腹部不適癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療效果不佳者；③十二指腸憩室合并膽胰系統(tǒng)疾患者；④十二指腸憩室合并穿孔，上消化道出血者；⑤十二指腸憩室過于巨大者，行上消化道造影檢查提示鋇劑存留于十二指腸憩室延遲排出者；⑥十二指腸憩室炎癥導(dǎo)致十二指腸乳頭狹窄者；⑦憩室惡變者(無明確發(fā)生率，極為少見)。手術(shù)治療十二指腸憩室以往多選擇憩室切除術(shù)治療，此術(shù)式有一定的困難和危險(xiǎn)性，尤其是乳頭旁憩室增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡率也高。十二指腸憩室曠置手術(shù)相對來說術(shù)式簡單，效果和安全性相對更佳。現(xiàn)對本院自2007年1月至2013年12月對比58例十二指腸憩室行十二指腸憩室曠置手術(shù)治療與十二指腸憩室切除術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析總結(jié)。

資料與方法

1 一般資料 選取2007年1月至2013年12月我院十二指腸憩室手術(shù)治療患者58例，入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)上胃十二指腸鏡、MRCP、ERCP及消化道鋇餐造影等檢查術(shù)前確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有腹部手術(shù)史，肝腎功能不全、糖尿病、高血壓、慢性炎癥性疾病、精神疾病、凝血功能障礙等。行十二指腸憩室曠置手術(shù)患者28例，其中男 16 例，女 12 例；年齡 13～46 歲，行十二指腸憩室切除30例，男 18 例，女 12 例；年齡 12～54 歲。對兩組的年齡、性別構(gòu)成、憩室大小進(jìn)行比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組手術(shù)病例的一般臨床資料

2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前查血糖，血尿淀粉酶正常，血常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血系列，輸血前四項(xiàng)，胸片，心電圖等常規(guī)檢查在手術(shù)允許的范圍內(nèi)，術(shù)前根據(jù)胃腸道造影、胃十二指腸鏡、MRCP、ERCP等檢查及患者癥狀，體征決定具體手術(shù)方案，術(shù)前禁飲食，備血，下尿管，胃管，術(shù)前三天腸道準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。

十二指腸曠置術(shù)：即保留胃幽門的胃空腸吻合術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開進(jìn)腹探查后，開始游離十二指腸，于幽門下2 cm切斷十二指腸，閉合器關(guān)閉十二指腸殘端，同時(shí)漿肌層加強(qiáng)縫合，提起橫結(jié)腸、沿橫結(jié)腸系膜找到十二指腸懸韌帶，以證實(shí)空腸起始部。選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和20 cm處的兩點(diǎn)，用絲線將腸壁漿肌層各縫一針作為標(biāo)記，以備吻合。縫合系膜間隙拉緊橫結(jié)腸系膜和空腸系膜，由基部向腸側(cè)用絲線將兩層系膜間斷縫合4～5針，閉合系膜間隙，以防術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝，在結(jié)腸前與擬定吻合的胃壁沿長軸順蠕動方向?qū)n，在空腸袢擬定吻合口兩端的近系膜面與胃幽門壁一起各縫一漿肌層牽引線，打結(jié)后牽引，準(zhǔn)備吻合。切開腸壁，用吸引器吸盡胃、腸腔內(nèi)容物。從遠(yuǎn)端角開始行吻合口后壁內(nèi)層縫合，用同一條線行后壁全層鎖邊縫合。繼續(xù)用同一線沿前壁改行全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合，繞回至縫合開始處，將會合的腸線兩端在腔內(nèi)打結(jié)。縫合吻合口前壁外層，前壁外層用絲線作漿肌層間斷縫合后，吻合口兩角應(yīng)用漿肌層8形或褥式縫合加固(以上吻合、殘端關(guān)閉步驟可通過吻合器與閉合器完成)。再次檢查吻合后的腸袢是否為空腸，長短是否合適，有無扭曲。用手指在胃、腸壁外探測吻合口大小。吻合口應(yīng)可容3指通過，空腸袢輸入口和輸出口各可容拇指通過，放置腹腔引流管后結(jié)束手術(shù)。

十二指腸憩室切除術(shù)：麻醉成功后，右上腹直肌切口，亦可用右肋緣下斜切口，進(jìn)入腹腔后，首先要探查上消化道、膽道及胰腺，排除其他病變，再尋找憩室，位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)的憩室需解剖十二指腸降部內(nèi)側(cè)緣與胰腺附著部，位于十二指腸降段內(nèi)后方的憩室需切開十二指腸降段外側(cè)腹膜，將降段與胰頭后面游離，向前面翻開尋找憩室，找到憩室后要進(jìn)行憩室的游離，用蚊式血管鉗沿憩室表面將周圍組織分開，分離時(shí)要仔細(xì)，切勿撕破腸壁或損傷胰管及膽管，憩室被完全游離后，從憩室頸部切斷，腸壁上的切口可用0號不吸收線做全層間斷縫合，再加漿肌層縫合，注意在切除時(shí)牽拉憩室不要用力過大，以防黏膜切除過多，縫合后引起腸狹窄。憩室切除后腸壁切口較大者應(yīng)橫行縫合，組織亦不要內(nèi)翻過多。憩室頸部較細(xì)者，亦可沿頸部切開漿肌層，貫穿縫合結(jié)扎黏膜與黏膜下層，然后切除憩室再縫合漿肌層。位于十二指腸乳頭附近或膽總管與胰管開口處的憩室切除后，可能會影響該部位的解剖和功能，應(yīng)同時(shí)行膽囊切除。膽總管切開置T形管引流或附加十二指腸乳頭部的成形術(shù)。如手術(shù)范圍較大，或縫合十二指腸壁困難，或病人的營養(yǎng)狀態(tài)不良，愈合時(shí)間較長者，可做空腸造口。

3 觀察指標(biāo) 對兩組手術(shù)病例，觀察記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后腹腔引流天數(shù)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥總的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間均數(shù)比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)及單因素 ANOVA 分析，分類變量采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

28例行十二指腸曠置術(shù)病例中，術(shù)中出血量(78 ± 21) ml、手術(shù)時(shí)間(65 ± 19)min、術(shù)后住院天數(shù)(5.7 ± 1.4)d、術(shù)后腹腔引流天數(shù)(1.9 ± 0.7)d、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥總的發(fā)生率(0例)、術(shù)中均未輸血，術(shù)后常規(guī)抗感染，抑酸，營養(yǎng)支持治療，均術(shù)后恢復(fù)良好。30例行十二指腸切除術(shù)患者，術(shù)中出血量(177 ± 73) ml、手術(shù)時(shí)間(91 ± 26)min、術(shù)后住院天數(shù)(8.4 ± 1.6)d、術(shù)后腹腔引流天數(shù)(2.5 ± 1.1)d、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥總的發(fā)生率(16.7%)、術(shù)后長期放置十二指腸造瘺管(25.3%)，術(shù)中均未輸血，術(shù)后常規(guī)抗感染，抑酸，營養(yǎng)支持治療，應(yīng)用生長抑素24 h持續(xù)靜滴3～5 d，3例行十二指腸切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，2例術(shù)后患急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療后治愈出院，術(shù)后隨訪時(shí)間6～54月，平均(31.1±6.8)月，隨訪全部58例患者無嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

兩組病例術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后腹腔引流天數(shù)及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥總的發(fā)生率方面，十二指腸憩室曠置術(shù)對比十二指腸憩室切除術(shù)，存在明顯差異，前組明顯優(yōu)于后組(P< 0.05)，手術(shù)情況，術(shù)后恢復(fù)情況，見表2。

表2 兩組手術(shù)病例外科手術(shù)結(jié)果

討 論

十二指腸憩室常常為十二指腸壁肌層因先天薄弱，猶如腹股溝疝般隨著年齡增長沒有得到相應(yīng)的增強(qiáng)，甚或發(fā)生退行性病變，腸腔內(nèi)存在一定壓力，導(dǎo)致腸粘膜連同部分肌層組織，漿膜全層通過薄弱處突出形成十二指腸憩室[6]，理論上，十二指腸憩室切除是最適合十二指腸憩室治療的手術(shù)方式，可以達(dá)到根治的目的。國內(nèi)學(xué)者[7]報(bào)道報(bào)道，若能熟悉局部解剖，更傾向于優(yōu)先選擇十二指腸憩室切除術(shù)。也有大量研究表明，十二指腸憩室切除術(shù)與較高的病死率呈正相關(guān)[8]。十二指腸憩室切除術(shù)中經(jīng)常面臨游離困難，暴露不足，十二指腸憩室與十二指腸乳頭，胰管相鄰導(dǎo)致術(shù)中副損傷發(fā)生率增加。同時(shí)延長了手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致了術(shù)中出血量增加，常有文獻(xiàn)報(bào)道：術(shù)前評估欲行十二指腸憩室切除，結(jié)果術(shù)中損傷了胰腺，最后變?yōu)橐仁改c切除術(shù)此類大手術(shù)的病例。同時(shí)十二指腸憩室切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的問題也很常見，如出現(xiàn)胰瘺，十二指腸瘺，急性胰腺炎[9]等。更有部分患者需要同時(shí)行十二指腸造瘺術(shù)，因?yàn)樾g(shù)中切除憩室較大，縫合張力大等原因。增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者生活質(zhì)量及治療滿意度。

有報(bào)道稱十二指腸乳頭憩室行憩室切除患者術(shù)后病死率很高，約8%～10%，術(shù)后存活者僅有50%～60%可以解除癥狀[10]，正因?yàn)轫仪谐g(shù)易并發(fā)醫(yī)源性胰漏和十二指腸乳頭損傷，對不能切除的憩室，或切除有困難者，可考慮行各種轉(zhuǎn)流手術(shù)。故對比我院2007年1月至2013年12月行十二指腸憩室曠置術(shù)與十二指腸憩室切除術(shù)病例，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、在術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流和術(shù)后住院天數(shù)，以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面，十二指腸憩室曠置術(shù)顯著優(yōu)于切除術(shù)。對于行十二指腸憩室曠置術(shù)患者，曠置了十二指腸，手術(shù)后食物直接進(jìn)入空腸而不經(jīng)過十二指腸，有效避免了食物進(jìn)入十二指腸憩室并在其內(nèi)潴留，可防止發(fā)作膽胰感染所致膽管炎，胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。并且與目前較為常用的Billroth Ⅱ式的十二指腸憩室曠置遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)方法相比，我科室采用的術(shù)式保留胃幽門，并不切除胃，不用在胃空腸吻合口遠(yuǎn)端再設(shè)置布朗式吻合，可避免殘胃排空障礙，膽汁反流，反流性胃炎，有利于防止胃惡性病變的發(fā)生[11]。此外，十二指腸憩室惡性病變個(gè)案報(bào)道越來越多[12]，盡管我們臨床上還未碰到此類患者，但是提醒我們在做手術(shù)的過程中應(yīng)仔細(xì)觀察十二指腸憩室，若高度懷疑可能有十二指腸憩室惡變時(shí)，必須術(shù)中送冰凍病理檢查，若為惡性，需進(jìn)一步行擴(kuò)大根治術(shù)，如胰十二指腸切除術(shù)。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的十二指腸憩室切除手術(shù)，曠置術(shù)具操作簡便，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢。值得在我院推廣。但目前我院此類患者例數(shù)較少，其應(yīng)用效果的優(yōu)劣性尚期待多中心的，前瞻性的、長期的臨床詢證來進(jìn)一步證實(shí)。相信隨著各類新興吻合技術(shù)，吻合設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，十二指腸憩室曠置術(shù)在治療十二指腸憩室疾病方面將發(fā)揮更大的作用。

[1] Psathakis D，Utschakowski A，Muller G，etal. Clinical significance of duodenal diverticula[J]. J Am Coll Surg,2012，178(3):257-260.

[2] Volchok J，Massimi T，Wilkins S，etal. Duodenal diverticulum：case report of a perforated extraluminal diverticulum contain in gectopic pancreatic tissue[J].Arch Surg, 2009，144(2)：188-190.

[3] Thtm TC, Kelly M.Association of periam pullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangio pancreatography [J]. Endo- Scopy,2007,36(12):1050-1053.

[4] Akhrass R,Yaffe MB,Fischer C,etal. Small-bowel diverticulosis:perceptions and reality[J]. J Am Coll Surg,2007,184(4):383-388..

[5] 魯科翔,范躍祖,張景濤.十二指腸乳頭旁憩室的臨床診療進(jìn)展[J].外科研究與新技術(shù),2012，1(1):97-90.

[6] Egawa N,Anjiki H,Takuma K,etal. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease[J]. Dig Surg,2010,27(2):105-109.

[7] 孫益紅，秦新裕，王承齯.十二指腸乳頭旁憩室切除32例分析[J].中華胃腸外科雜志,2012，5(3)：201-203.

[8] Yoneyama F, Miyata K, Ohta H,etal. Excision of a juxtapapillary duodenal diverticulum causing biliary obstruction：report of three cases[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008,11(1)：69-72.

[9] 張景濤,魯科翔,魯星燧,等．十二指腸乳頭旁憩室與急性胰腺炎的關(guān)系[J]．同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,33(1):58-60.

[10] Yun A, Bazar KA,Lee PY,etal. A new mechanism for diverticular diseases: aging related vagal with drawal [J]. Med Hypotheses,2012,27(5):252-255.

[11] 黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:792-793.

[12] 龔建平,韓本立,王 輝,等.十二指腸乳頭部憩室的診斷與治療[J].中華消化雜志,2000, 20(2):79-81.