瑞芬太尼復合布托啡諾病人自控靜脈鎮痛用于高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤或腺肌瘤的療效觀察

陳秀斌 馬馨霞 劉志強

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 200020)

高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)治療子宮肌瘤和肌腺癥的研究已經開展多年，采用的麻醉方式主要是硬膜外麻醉或全身麻醉，但這2種麻醉方式都是侵入性，需要專業器械，操作比較復雜，導致病人局部或全身的感覺完全缺失，掩蓋HIFU治療中可能導致的神經損傷、皮膚灼傷等并發癥。因此，需要有一種新的麻醉方式，既能讓病人及時感覺到HIFU治療時可能出現的神經刺激癥狀，又能耐受治療中出現的疼痛和不適，保持治療所需的特殊體位，使治療安全而順利地進行。2015年6～12月我們對56例HIFU治療子宮肌瘤或腺肌瘤采用瑞芬太尼復合布托啡諾病人自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，評估其安全性、有效性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2015年6～12月HIFU治療56例子宮肌瘤或腺肌瘤，年齡27～51歲，平均37.0歲。ASA 1～2級。子宮肌瘤35例，子宮肌腺瘤18例[病變直徑4～7 cm，(4.9±0.6)cm。肌瘤或腺肌瘤數目1～2個，其中1個40例，2個13例],子宮肌瘤合并腺肌瘤3例(均為單發，直徑分別為5、4.5、6 cm)。

1.2 方法

使用重慶海扶技術有限公司JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(國械注準20153230178)。治療參數：頻率1∶1～1∶2，聲功率400 W，占空比50%。

治療前常規禁食，入室后患者俯臥于治療床上，開放上肢靜脈，鼻導管給氧3 L/min。術前15 min靜注布托啡諾1 mg，接PCIA泵。泵液配置：布托啡諾2 mg+瑞芬太尼2 mg，總量100 ml。參數設置：首劑瑞芬太尼、布托啡諾1 μg/kg，背景量瑞芬太尼、布托啡諾6 μg·kg-1·h-1，PCA量瑞芬太尼、布托啡諾1 μg/kg，鎖定時間1 min。治療中常規監測心電圖、無創血壓、心率(heart rate,HR)、脈搏、血氧飽和度、視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[在紙上劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛]。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。一般0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，難以忍受)。當Ramsay鎮靜評分>4分(Ramsay鎮靜評分標準[1]：①不安靜、煩躁：②安靜合作；③嗜睡,能聽從指令；④睡眠狀態,但可喚醒；⑤睡眠狀態，對較強的刺激才有反應，反應遲鈍；⑥深睡狀態,呼喚不醒。2～4分鎮靜滿意,5～6分鎮靜過度)，或用藥過程中出現呼吸抑制[呼吸頻率(respiratory rate，RR)<8次/min持續20 s以上或呼吸暫停>15 s或SpO2<90%]或其他嚴重并發癥(如腹壁肌肉僵直)時停止用藥，采取輔助通氣或其他相應的處理。當HR<50次/min時，給予阿托品0.5 mg靜脈注射。患者因疼痛不能耐受治療，反復按壓PCA無效時給予舒芬太尼5 μg靜脈注射。

1.3 觀察指標

記錄手術開始時(T1)、術中(T2)(治療過程中每30 min記錄生命體征數據，各數據的平均值作為T2的取值)、手術結束時(T3)、手術結束后30 min(T4)各時點RR、HR、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、SpO2、VAS評分、Ramsay鎮靜評分等。記錄術中追加藥物情況，有無并發癥，如頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統計學處理

2 結果

56例均順利完成手術，手術時間30～185 min，(97.8±44.7) min。治療前后MAP、SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。與T1時點比較，T2時點RR、HR顯著下降(P<0.05)，T4時點RR無統計學差異(P>0.05)，HR仍明顯降低(P<0.05)，見表1。

治療過程中VAS評分1～2分30例，3～4分23例，經按壓PCA泵后疼痛緩解，評分下降；5分以上3例，經反復按壓PCA泵無法緩解，額外靜脈追加舒芬太尼5 μg/次，每次間隔 30 min，總量 15～40 μg后緩解(此3例均為腺肌瘤，平時痛經嚴重，手術時間均超過150 min)。鎮痛有效率94.6%(53/56)。治療過程中Ramsey評分(2.4±0.5)分，治療結束時(2.2±0.5)分，治療結束30 min(2.0±0.2)分，鎮靜滿意。

治療過程中無一例出現鎮靜過度、呼吸抑制、低氧血癥等并發癥。56例均有頭暈癥狀，在治療結束改變體位時9例出現惡心,3例出現嘔吐，經對癥治療后好轉。

3 討論

HIFU治療子宮肌瘤是利用超聲波的聚焦、高壓、沖擊波原理，形成治療焦點瞬間高溫效應、機械效應、空化效應，使肌瘤變性和凝固性壞死，達到治療目的[2]。HIFU治療焦點的溫度可達70～100 ℃，高溫可強烈刺激體內傷害性感受器，使患者產生劇烈的燒灼樣疼痛。因此，HIFU麻醉必須提供充分的鎮痛。另外，在HIFU治療子宮肌瘤的過程中，超聲的通路上存在神經，當作用于神經的超聲能量達到一定水平，神經損傷就不可避免，可能引起暫時甚至永久性神經損害[3]。常用的硬膜外麻醉和全身麻醉使病人感覺完全缺失，對HIFU治療過程中可能出現的神經損傷不能及時發現，同時皮膚損傷的發生率也較高。因此，需要有一種新的麻醉方式，既能使患者耐受治療過程中出現的疼痛和不適，保持治療所需的特殊體位，又能讓病人及時感覺到HIFU治療時可能出現的皮膚和神經刺激癥狀，使治療安全而順利地進行。

表1 各時點MAP、HR、RR、SpO2比較

劉斌等[4]使用瑞芬太尼持續泵注治療子宮肌瘤9l例，前列腺增生30例，其他腫瘤29例,再根據患者反應單次追加。鞏繼平等[5]復合應用瑞芬太尼和咪達唑侖持續泵注治療肝臟、胰腺、乳腺腫瘤和子宮肌瘤各20例，根據疼痛評分調節泵注的速度。這些方法在一定程度上解決硬膜外和全身麻醉的不足，為我們的研究提供思路，但在精準麻醉、術后鎮痛等方面尚有待進一步改進。

瑞芬太尼是一種超短效純阿片μ受體激動劑。其鎮痛效能是芬太尼的1.5～3倍，且具有起效快、清除快、持續輸注半衰期短和長時間輸注無蓄積的特點[6]。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動拮抗劑，鎮痛時間久，呼吸抑制和成癮性發生率較低。另外，布托啡諾激動κ受體，具有鎮靜作用。Dzikiti等[7]研究顯示4.8 mg布托啡諾與12 mg地西泮的鎮靜效應相當，復合使用2種藥物，麻醉起效快速，對呼吸循環影響小，鎮痛鎮靜效果好，各時點VAS評分均<4分，鎮痛有效率94.64%。本組我們觀察到，隨著手術時間的延長，疼痛評分上升，可能與HIFU治療時產生熱力的熱能蓄積有關。熱力對皮膚、皮下組織的損傷程度，主要取決于溫度和熱作用時間。由于各時點的疼痛強度并不相同，因此，在給藥方式上若選擇持續靜脈輸注，易造成治療前期鎮痛過度而后期鎮痛不足的現象，我們選擇患者自控鎮痛的方式很好地解決了這一問題。同樣由于熱力蓄積的作用，術后患者仍會有不同程度的疼痛，術后30 min VAS評分較術中并無顯著下降。瑞芬太尼作為短效阿片類藥物，半衰期僅為3～5 min，布托啡諾作用時間較長，可維持3～4 h，2種藥物復合使用可兼顧HIFU治療后的鎮痛問題。

瑞芬太尼和布托菲諾的主要不良反應是對呼吸系統、循環系統的抑制。本研究結果顯示，患者RR和HR在治療過程中較治療開始時顯著下降(P<0.05)。至治療結束后30 min，RR回升，與治療開始時差異無統計學意義(P=1.000),HR雖較治療時加快，但仍低于手術開始時水平(P=0.002)。本研究雖未發生鎮靜過度、呼吸抑制、低氧血癥等并發癥，但仍應加強術中監測。瑞芬太尼復合布托啡諾PCIA用于HIFU治療子宮肌瘤或腺肌瘤簡便易行，平穩可控，麻醉效果滿意，符合HIFU治療的無創理念。但由于患者的體位特殊，操作時間較長，平均90 min以上，麻醉過程中仍需加強監護,以確保患者安全。

1 齊艷艷，杜獻慧，姚翔燕，等.右美托咪定對老年顱腦損傷手術患者術后Ramsay鎮靜評分的影響.中國老年學雜志,2015,10(35)：5560-5561.

2 楊艷華，甄 鵬，李文革，等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤26例麻醉體會.中國微創外科雜志,2015,15(9):846-848.

3 趙 磊，黎克全.高強度聚焦超聲消融子宮肌瘤的近期并發癥的研究進展.中國社區醫師，2015，31(5)：8-10.

4 劉 斌，米興義，劉 桃，等.高強度超聲聚焦腫瘤治療的麻醉觀察.四川醫學，2007，28(3)：309-311.

5 鞏繼平， 陳玉培. 咪達唑侖-瑞芬太尼清醒鎮靜鎮痛用于高強度聚焦超聲治療的可行性研究.中國醫科大學學報,2009,38(8):624-626.

6 Stroumpos C, Manolaraki M, Paspatis GA. Remifentanil a different opioid: potential clinical applications and safety aspects. Expert Opin Drug Saf,2010,9(2):355-364.

7 Dzikiti TB, Zeiler GE, Dzikiti LN, et al. The effects of midazolam and butorphanol, administered alone or combined, on the dose and quality of anaesthetic induction with alfaxalone in goats. J S Afr Vet Assoc,2014,85(1):1047.