兩孔法與三孔法胸腔鏡肺葉切除術的對比研究

江賢亮 徐美清 徐世斌

(安徽省立醫院胸外科，合肥 230001)

胸腔鏡肺葉切除術在臨床應用中逐漸普及，技術也逐漸成熟，相對傳統開胸手術，已經顯示出創傷小、恢復快等優勢，且安全性及療效也得到指南的認可[1，2]。胸腔鏡肺葉切除術先后經歷了輔助小切口、全胸腔鏡2個階段，目前，最廣泛應用的是三孔法全胸腔鏡肺葉切除術(three-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，TP-VATL)。兩孔法胸腔鏡肺葉切除術(double-port video-assisted thoracoscopic lobectomy，DP-VATL)，又稱為單操作孔胸腔鏡肺葉切除術，是在此基礎上發展起來的，技術要求更高、難度更大的方法，目前只有少數中心開展，臨床效果尚存在爭議[3，4]。本文回顧性分析我院2014年10月～2015年12月72例DP-VATL(DP組)的臨床資料，并配對選擇同期72例TP-VATL作為對照(TP組)，探討DP-VATL的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

DP組咳嗽11例，痰中帶血1例，發熱2例，胸痛5例，無癥狀體檢發現53例；TP組咳嗽14例，發熱4例，胸痛7例，無癥狀體檢發現47例。體格檢查均無明顯異常改變。術前均行血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、肺功能、心臟超聲、胸部CT等檢查，排除手術禁忌。術者根據情況選擇術式。2組一般資料比較除年齡外無統計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：①臨床分期≤Ⅱb期的非小細胞肺癌；②局限在一個肺葉的病變，直徑≤5 cm，無外侵，診斷不明確；③局限在一個肺葉的良性疾病，內科保守治療無效，如支氣管擴張癥、良性腫瘤、結核球等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用雙腔氣管插管，全身靜脈復合麻醉，健側臥位，單肺通氣。切口選擇：觀察孔選擇在腋中線第7肋間，上、中肺葉操作孔選擇在腋前線第4肋間，下肺葉操作孔選擇在腋前線第5肋間。TP組較DP組增加一個副操作孔，選擇在腋后線第7或第8肋間。肺葉切除：在監視器下經操作孔使用電鉤或超聲刀進行肺門部解剖，用內鏡直線切割縫合器處理肺血管、支氣管和葉間裂。標本置入標本袋中經操作孔取出。淋巴結清掃：標本立即送術中冰凍切片檢查判斷病灶良惡性。良性病變不清掃淋巴結，惡性腫瘤同期清掃肺門縱隔淋巴結。右側肺葉清掃第2、4、7、9、10、11組，左側肺葉清掃第5、6、7、9、10、11組。用電鉤或超聲刀沿淋巴結包膜外間隙分離，盡可能整塊完整切除淋巴結。淋巴結清掃不做采樣，為系統性清掃。術畢觀察孔留置胸腔引流管1根。

1.3 觀察指標

手術時間(從切皮開始到切口縫合結束，除去等待冰凍結果時間)、術中出血量(關胸沖洗胸腔前吸引器內液體量)、淋巴結清掃數量、胸腔引流管留置時間(術后胸腔引流管無漏氣，每天24 h胸液量<100 ml，無肺不張、胸腔積液、胸腔感染等并發癥即拔除胸引管)、術后住院時間(出院標準：術后患者生命體征平穩，無發熱、胸悶、感染等不適，術后無并發癥或并發癥治療后好轉，胸腔引流管拔除)、術后前3 d疼痛程度總分(采用VAS疼痛評分法，術后第1、2、3天早上8點進行評分，3 d分值累加得出總分值)、術后并發癥，電話或門診隨訪疾病復發及生存情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2組患者手術順利，無圍手術期死亡。DP組手術時間明顯長于TP組，但2組術中出血量和淋巴結清掃數目無統計學差異；DP組胸引管留置時間、住院時間明顯短于TP組；DP組術后前3天疼痛VAS評分明顯低于TP組，見表2。2組術后無嚴重并發癥和二次手術：DP組1例肺不張，2例一過性心律失常，4例肺漏氣>7 d，1例肺部感染；TP組2例肺不張，2例一過性心律失常，2例肺漏氣>7 d，1例肺部感染，2組并發癥發生率無統計學差異(P>0.05)。并發癥處理：術后肺不張患者經加強咳嗽排痰、吹氣球促肺不張、體位引流等措施后好轉；術后心律失常為一過性心房纖顫、頻發室性早搏、陣發性室上速，抗心律失常藥物治療好好轉；術后漏氣均為Ⅰ～Ⅱ度漏氣，肺復張良好，經胸引管注入高滲糖、紅霉素后好轉；肺部感染患者予以痰培養、加強抗感染治療后好轉。

術后電話或門診隨訪，DP組隨訪67例，失訪5例，隨訪率93.1%，隨訪時間6～20個月，平均12.5月，均健康生存，無并發癥，無復發；TP組隨訪65例，失訪7例，隨訪率90.3%，隨訪時間6～20個月，平均12.2月，均健康生存，無并發癥，無復發。

表2 2組術中、術后情況比較

3 討論

近10余年來，胸腔鏡技術帶來了微創胸外科的春風[5]，成為胸外科發展里程中的極其耀眼的一次變革，使相當多的患者避免傳統開胸手術，在療效相當的前提下，明顯減輕手術創傷和痛苦，促進患者早日康復，使微創理念深入人心[6]。

胸腔鏡肺葉切除術先后經歷輔助小切口、完全胸腔鏡2個階段[7]，技術上已完全成熟。目前，最廣泛開展的完全胸腔鏡采用3個切口(觀察孔1個，主、副操作孔各1個)，安全性和效果已經得到絕大多數同行的認可[8，9]。胸腔鏡觀察孔多選擇在腋中線第7肋間，主操作孔多選擇在腋前線第4或5肋間，副操作孔多選擇在腋后線第7、8或9肋間。副操作孔的存在有以下缺點[10～12]：①此處肌肉厚且層次多(背闊肌、前鋸肌和肋間肌)，術中容易出血不易止血；②此處肋間隙狹窄，更容易損傷肋間神經；③較其他切口更接近肋間神經主干，導致術后胸壁麻木范圍更大，疼痛感覺更強烈。

能否減少副操作孔，僅用兩孔完成肺葉切除，我們在熟練掌握三孔法的基礎上摸索出了自己的經驗。兩孔法要求術者具備良好的胸腔鏡技術基礎和完善的腔鏡器械，雙關節的腔鏡器械和帶關節頭可調節角度的腔鏡直線切割縫合器大大減少器械之間的相互干擾。有時受操作孔角度的限制，血管、支氣管(通常是上肺的動靜脈和支氣管)的切斷比較困難，我們采用觀察孔和操作孔互換后，經觀察孔置入直線切割縫合器處理血管支氣管，比較方便，基本可以實現所有角度的切割縫合。對于葉間裂發育良好的患者，肺動脈的暴露一般都比較清楚。葉間裂發育差的患者，我們可以“單向式”[13]處理完血管和支氣管，最后再使用直線切割縫合器切斷葉間裂，也可以先“隧道式”[13]分離葉間裂處理葉間裂，再進行血管支氣管的處理。淋巴結清掃尤其是第7組隆突下淋巴結位置較深，清掃存在一定的難度，我們的經驗是使用分離鉗沿淋巴結包膜外充分鈍性分離淋巴結間隙，電鉤或超聲刀處理淋巴結血管，對于鈣化粘連的淋巴結無法分離出間隙，可使用淋巴結鉗直接切除后再用分離鉗電凝止血。第4組淋巴結下極被奇靜脈弓遮擋，不容易顯露，可以從奇靜脈弓下方切開挑起奇靜脈弓，顯露第4組淋巴結下極。肺門處鈣化粘連的淋巴結會導致肺動脈、支氣管的分離變得十分困難，我們先解剖沒有粘連的組織結構，把最困難的部分放到最后操作，必要時將肺動脈主干游離出來套線預備阻斷[14，15]，可有效預防肺動脈損傷導致術中大出血。術中不能一味強求兩孔操作，對于兩孔下操作困難的患者，必要時增加一個輔助操作孔或延長切口[12]，保證手術的順利進行。

切除的肺葉位置不同和肺癌需要行淋巴結清掃對于胸腔鏡肺葉切除來說是最主要的影響偏倚的因素。既往絕大多數類似研究，沒有減少這種選擇偏倚因素，導致研究結果值得懷疑。本文按照配對對照研究的方式，可以將選擇偏倚的影響降到最低。2組患者DP組年齡明顯大于TP組(t=3.692，P=0.000)，除DP組手術時間明顯長于TP組(t=2.474,P=0.015)外，2組術中出血量、清掃淋巴結數量上無統計學差異(t=1.490，P=0.138；t=1.358，P=0.177)。2組均無嚴重并發癥，輕微并發癥均保守治療后好轉，術后并發癥發生率無統計學差異(χ2=0.074,P=0.785)。可見，兩孔法在手術質量和安全性上不劣于三孔法。胸腔引流管留置時間、術后住院時間和術后前3 d疼痛VAS總分DP組明顯優于TP組(P<0.05)，提示兩孔法術后恢復更快,早期疼痛明顯減輕，這也是兩孔法最重要的優勢[3，11，12]。在兩孔法的基礎上,國內外有學者[16～18]進行單孔法胸腔鏡肺葉切除的有益嘗試。

我們認為DP-VATL在選擇合適病例的條件下，同樣能完成解剖性肺葉切除及肺門縱隔淋巴結清掃，較三孔法并不增加、出血量、胸引管帶管時間及住院時間，不增加手術并發癥，而且能明顯減輕術后疼痛，近期安全性及療效值得肯定，遠期效果有待進一步觀察。

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