常規腹腔鏡與迷你腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的比較

淡堰璇 張震宇

(北京華府婦兒醫院婦產科，北京 100024)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)在育齡婦女中發病率可達10%[1,2]，基本特征是具有生長功能的子宮內膜組織腺體和間質出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位，臨床表現以盆腔包塊、疼痛和不孕為主要特征[3]。EM的治療原則是減滅和清除病灶，減輕和解除痛苦，減少和避免復發，治療方式包括手術與藥物治療。近年來，隨著迷你腹腔鏡的發展，腹腔鏡手術治療EM取得進展。迷你腹腔鏡手術又稱微型腹腔鏡手術，特點是比常規腹腔鏡手術對患者的創傷小，術后瘢痕更細微[4]。本文比較常規腹腔鏡與迷你腹腔鏡手術治療EM的療效，旨在探討迷你腹腔鏡在EM治療中的優越性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年10月～2016年12月就診于北京華府婦兒醫院EM 35例，其中15例行迷你腹腔鏡手術(迷你腹腔鏡組)，20例行常規腹腔鏡手術(常規腹腔鏡組)。向患者詳細告知這2種手術方法，由患者選擇術式。2組患者一般資料比較無統計學差異(P<0.05)，見表1。

病例選擇標準：①育齡患者；②腹腔鏡或病理證實為EM；③有生育要求，要求行保守性手術；④術前超聲提示合并子宮肌瘤或腺肌瘤直徑<2 cm；⑤術前除外腹腔鏡手術禁忌證。

EM腹腔鏡診斷標準：①盆腹膜或內生殖器漿膜面肉眼可見子宮內膜異位典型病變，包括紅色、白色及黑色，對病變取活檢并送病理；②卵巢內膜樣囊腫直徑<12 cm，粘連至盆腔側壁或闊韌帶，卵巢表面子宮內膜異位，所含囊液為焦油樣、稠厚、巧克力色，所有卵巢內模樣囊腫均行剔除術并送病理檢查。

EM病理診斷標準：顯微鏡下EM病灶由子宮內膜腺體和間質構成，伴或不伴含鐵血黃素的巨噬細胞。

表1 2組一般資料比較

*數據偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

**Fisher精確檢驗

1.2 方法

迷你腹腔鏡器械(德國Karl Storz公司)：30° 5.0 mm高清晰腹腔鏡設備；5.5、3.5 mm trocar，分離鉗，持針器，鉤狀電極，雙極鉗，剪刀及沖洗吸引器等器械。常規腹腔鏡器械(德國Karl Storz公司)：30° 10 mm高清晰腹腔鏡；10.5、5.5 mm trocar,分離鉗,持針器,鉤狀電極,剪刀,雙極鉗及沖洗-吸引器等器械。

常規腹腔鏡手術：采用氣管內插管全身麻醉,建立 12～16 mm Hg CO2氣腹后，肚臍處放置10.5 mm trocar，下腹兩側放置5.5 mm trocar。迷你腹腔鏡手術采用氣管內插管全身麻醉, 建立10～12 mm Hg CO2氣腹后肚臍處放置5.5 mm trocar，下腹兩側放置3.5 mm trocar。2組trocar位置相同, 都是臍上緣和下腹兩側。手術方式為保守性手術[5], 保留雙側卵巢和子宮, 包括卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術，盆腹膜和(或)臟器表面EM病灶去除術(電灼、切除等)。

深部浸潤型EM和合并巧囊者術后給予GnRH-a類藥物治療4～6個周期;盆腔EM以術中徹底清除異位病灶為主，術后不再添加藥物治療。

1.3 療效標準

術后半年根據患者自覺癥狀改善程度(癥狀自評量表SCL90[6])評估癥狀緩解情況。復發標準[7]：①術后癥狀緩解3個月后癥狀復發并加重；②術后盆腔陽性體征消失后又復出現或加重至術前水平；③術后超聲檢查發現新的內異癥病灶；④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3項標準之一且伴或不伴有①者診斷為復發。

1.4 統計學處理

2 結果

迷你腹腔鏡組手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸功能恢復時間均少于/短于常規腹腔鏡組(P<0.05),見表2。術后病理：迷你腹腔鏡組6例深部浸潤型EM，9例盆腔EM，7例合并卵巢巧克力囊腫；常規腹腔鏡組13例深部浸潤型EM，7例盆腔EM，10例合并卵巢巧克力囊腫。迷你腹腔鏡組切口疼痛(VAS ≥3分)和紅腫、食欲不振、術后感染率均明顯低于常規腹腔鏡組(P<0.05)。隨訪時間3～9個月，其中迷你腹腔鏡組15例隨訪(6.2±2.8)月，常規腹腔鏡組20例隨訪(6.8±2.6)月。2組癥狀緩解有效率、復發率差異無統計學意義，見表3。

表2 2組患者圍手術期指標比較

表3 2組術后并發癥發生率、復發率和癥狀緩解有效率比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

EM作為最為常見的婦科疾病之一，最早發生在盆腔腹膜，可發展至陰道直腸隔、輸尿管、卵巢、膀胱、胸膜、心包膜等部位，嚴重困擾患者的生活，近年來發病率逐年上升[8]。此病所引起的盆腔粘連疼痛和導致不孕等因素嚴重影響育齡期女性的健康以及生活質量，目前醫學界沒有確切的治療方法，治療目的主要為：減滅和消除病灶，緩解并解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發[9]。對于EM的診斷目前主要依據臨床表現和婦科檢查，輔以陰道超聲。80%的陰道EM在常規婦科檢查中可見藍紫色結節，或觸及腫痛結節[10]。EM大多合并不同程度肛門墜脹，嚴重的痛經與道格拉斯窩的粘連程度有關。多數研究表明完全切除病灶能明顯延緩復發，改善性交不適,術后癥狀有效緩解，提高患者生活質量[11]。

隨著現代加速康復外科理念的深入和微創技術的進步，如何通過最小的手術創傷，取得最好的治療效果，是外科醫生追求的目標。本研究迷你腹腔鏡組手術時間、術中出血、胃腸功能恢復時間、住院時間、并發癥發生率等指標均優于常規腹腔鏡組(P<0.05)，表明迷你腹腔鏡手術是治療子宮內膜異位癥的最有效手段之一。由于腹腔鏡術后并發癥的發生與手術切口的過大有關, 使用直徑<5 mm迷你腹腔鏡可以降低并發癥發生率[12]。迷你腹腔鏡切口小, 患者術后疼痛輕；使用較少的麻醉劑, 對患者的生理影響減小， 降低肺部感染、術后嘔吐和咽部不適的發生率，從而縮短術后住院時間，降低住院費用。皮膚小的切口不需要縫合，不留瘢痕， 不升高術后切口感染率，滿足患者美容的需求[13]。

此外，迷你腹腔鏡組術后感染率顯著低于常規腹腔鏡組(P=0.027)。這是由于迷你腹腔鏡手術切口小,愈合快，滲漏小，感染機率小于常規腹腔鏡組[14]。迷你腹腔鏡手術在達到常規腹腔鏡手術有效切除病變部位的同時，對患者機體的創傷小，患者產生的應激反應小，術后恢復快[15]。在癥狀有效率和術后復發率方面，2組患者未見顯著差異(P<0.05)。EM術后復發的原因考慮與以下有關：①病因尚不明確，治療后病灶可能繼續出現；②肉眼難以辨識的早期微小病灶未予處理；③粘連中、部分深部內異病灶難以暴露及切除。本研究中對于盆腔EM，以術中徹底清除病灶為主，對于深部浸潤性EM，術后使用GnRH-a治療3～6個周期。GnRH-a類藥物單次價格在1900元左右，費用較高，隨訪復發患者均因經濟原因未能按規定治療?？梢?，迷你腹腔鏡可實現與常規腹腔鏡手術相似的治療效果。

迷你腹腔鏡設備雖然創傷小，但也有一定的缺陷。器械細小，易彎折，抓持力度不夠，無法鉗夾較大組織，本研究入組患者術前超聲提示子宮肌瘤或腺肌瘤大小<2 cm，過大的實體腫瘤可能導致鉗夾不便以及取出時困難，需擴大切口，違背迷你手術的初衷。

迷你腹腔鏡技術在婦科手術中的應用是一項新興的技術，目前雖然積累一定的經驗，但病例數較少，遠期并發癥尚需觀察。但可以肯定的是，對盆腔解剖層次的熟悉，對腹腔鏡技術的熟練應用，是預防及減少術后并發癥的有效措施。術者有豐富的腹腔鏡手術經驗，對盆腔的解剖層次及微創器械的使用如指掌，從一定程度上避免周圍臟器損傷及中轉開腹的可能。

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