全被膜剝離法在腔鏡甲狀腺切除術中的應用價值*

黎東偉 李君久 楊 文 張慧嫦 莫大超 孫 達 蘇遠紅

(中山大學附屬東華醫院普外科，東莞 523110)

腔鏡甲狀腺手術因切口隱蔽美觀，在甲狀腺疾病外科治療中得到廣泛應用，但喉返神經及甲狀旁腺損傷仍然是其中最受關注的手術并發癥。2014年1月～2016年12月，我科在116例甲狀腺良性結節腔鏡甲狀腺切除術中采用全被膜剝離法，無喉返神經及甲狀旁腺損傷，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組116例，男18例，女98例。年齡26～59歲，(37.0±9.4)歲。均以發現頸前腫物為主訴，其中32例伴吞咽不適，25例伴呼吸不暢。病史1～60個月，(22.7±11.6)月。甲狀腺Ⅰ度腫大21例，Ⅱ度腫大59例，Ⅲ度腫大36例。均行超聲檢查，提示甲狀腺雙側多發結節，最大結節直徑3.2～8.6 cm，(5.3±2.4)cm。均行CT檢查，89例提示伴氣管壓迫并移位。23例做細針穿刺，均提示良性病變。術前FT3升高3例，6.9、6.9、7.0 pmol/L(正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT4升高4例，22.1～22.9 pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH升高15例，4.29～5.86 IU/ml(正常值0.27～4.20 IU/ml)。

病例選擇標準：年齡20～60歲；術前診斷雙側甲狀腺多發結節；術中及術后病理診斷為結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤；術式為腔鏡雙側甲狀腺全切除術或次全切除術。

排除標準：頸部手術史；伴甲狀腺功能亢進；伴嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

1.2 手術方法

使用Olympus1920*1080p高清腹腔鏡系統。氣管插管全麻，仰臥分腿位，頸肩部略墊高，上肢外展。術者站在病人的兩腿之間，監視器放在病人的頭部，助手站在病人的左側和右側。于左側乳房內側緣做10 mm切口，將10 mm trocar自此切口經皮下穿至胸骨上窩下2 cm處，插入分離棒，分離頸部皮下間隙，注入CO2，壓力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔鏡。在左右乳暈上緣各做5 mm切口，經皮下將5 mm trocar插至頸部所分離的間隙。用超聲刀進一步分離頸部皮下間隙，上至環狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌，建立手術操作空間。切開頸白線，將頸前肌向側方游離，經皮膚用絲線將其縫吊向側方牽拉，顯露甲狀腺及其周圍疏松膜狀結構(圖1)。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作解剖標記，提起下極腺，清晰顯露甲狀腺假被膜，用超聲刀緊貼腺體(真被膜)(圖2)，由下而上，將可見的假被膜以及血管全部剝離(圖3)，直至切除腺體。操作過程中不解剖甲狀腺上下極血管。如被膜結構不清晰，先顯露喉返神經，再剝離被膜。切下的腺體放入標本袋自觀察孔取出，冰凍病理報告為良性后，用可吸收縫線縫合頸白線，將引流管置入氣管旁，從一側乳暈切口引出。生物膠粘合切口。

術后常規口服左甲狀腺素片，分別于術后1、3、6個月復查甲狀腺功能，使甲狀腺功能維持在正常范圍內，以后每年復查1次。

圖1 甲狀腺及其周圍疏松膜狀結構 圖2 甲狀腺真假被膜 圖3 切除甲狀腺后的假被膜結構

2 結果

手術均順利完成，無中轉開放手術。手術時間45～125 min，(65.6±36.7)min；術中出血量10～220 ml，(43.2±22.7)ml；術后引流總量25～305 ml，(95.3±53.8)ml；術后引流時間2～4 d，(2.3±0.7)d；術后住院時間3～6 d，(4.1±1.1)d。術后1例短期抽搐(術后第2天出現雙手陣發性抽搐，查血鈣降低，每日輸注葡萄糖酸鈣50 ml并口服鈣爾奇D片，1周后癥狀消失)，2例皮下積液(經穿刺引流痊愈)，無聲嘶、窒息、嗆咳等并發癥。隨訪6個月～3年，(26.8±9.7)月，長期口服左甲狀腺素片，無不適。

3 討論

甲狀腺外被有兩層被膜，內層稱甲狀腺固有膜，即真被膜，緊貼腺體并伸入腺組織，將腺體分為大小不等的小葉。外層較厚，為頸深筋膜中層包繞形成，即假被膜。甲狀腺真被膜與甲狀腺緊密連接無法與甲狀腺分離，而頸深筋膜形成的甲狀腺假被膜與甲狀腺真被膜借疏松結締組織與甲狀腺真被膜相連[1]。真假被膜之間形成一個潛在的腔隙，我們所說的全被膜剝離，就是沿著真假被膜之間的腔隙內進行操作，完全剝離甲狀腺假被膜以切除甲狀腺的手術方法。

如何預防喉返神經以及甲狀旁腺損傷一直是甲狀腺手術討論的重點，至今尚有許多爭議[2,3]。傳統的“囊內切除”技術，即操作在甲狀腺真假被膜間進行，保留腺體后方所有假被膜，該方法至今仍被許多學者采用，而該方法仍存在一定比例的甲狀旁腺及喉返神經損傷。甲狀腺手術中常規顯露喉返神經可有效預防其損傷。宋學镠等[4]回顧分析346例良性甲狀腺手術，喉返神經解剖組喉返神經損傷的比例明顯低于囊內切除組。目前大多數文獻傾向于顯露喉返神經[5,6]，然而，解剖喉返神經本身就存在損傷喉返神經的風險[7]，同時增加手術時間，有時尋找困難，甚至找不到喉返神經。

除去解剖變異，喉返神經和甲狀旁腺均位于假被膜外，理論上講，“囊內切除”技術可有效避免喉返神經和甲狀旁腺損傷。傳統開放手術因裸眼識別能力的限制，很難做到被膜精細化解剖，操作不能保持在真假被膜間隙內進行。甲狀腺假被膜并非單層結構，而是呈多層筋膜狀結構，有學者稱之為系膜狀結構[8]，如看不清晰，很容易進入被膜的深層，而喉返神經和甲狀旁腺一般均位于被膜深面，喉返神經細小，有時肉眼難以辨認，稍不小心就造成鉗夾、牽拉以及電刀或超聲刀的熱傳導等誤傷[9,10]。進入深面后不但有可能切除甲狀旁腺，同時也會傷及其滋養血管影響其功能。腔鏡下手術采用高清腹腔鏡，放大3倍以上，可清晰顯示假被膜筋膜狀細微結構，如遇甲狀旁腺及喉返神經附著，也可清晰識別[11]，從而做到被膜精細化解剖并剝離，做到真正的囊內切除，避免喉返神經、甲狀旁腺損傷。我們秉承“囊內切除”理念，術中采用全被膜剝離法，全組無一例聲音嘶啞，只有1例短期低鈣抽搐，考慮為甲狀旁腺缺血所致，充分體現了全被膜剝離在腔鏡手術中的優勢。

我們的操作體會是，先切斷峽部及部分Berry韌帶，解除氣管對腺體的固定，操作時將超聲刀頭的工作面朝向上方，以免熱傳導傷及后方的喉返神經。然后提起下極向上方翻轉，此時可清晰顯示假被膜的筋膜狀結構，用超聲刀緊貼腺體，將可見的假被膜剝離，我們稱之為“脫膜”，遇見血管時不必解剖，緊貼腺體直接凝斷。進入腺體背側時，有時喉返神經會連同假被膜一起被牽起懸于腺體背側，則先用剪刀或分離鉗將其分開，再繼續用超聲刀操作，以防熱損傷。總之，緊貼腺體精細解剖是最根本原則，這樣才能保證手術操作在真假被膜間隙內進行，將假被膜全剝離，做到真正的囊內切除。如被膜結構不清晰，不清楚被膜淺層是否含有喉返神經，則先解剖顯露喉返神經，再進行“脫膜”操作，以免喉返神經熱損傷。我們提倡采用超聲刀操作，避免出血影響術野。當甲狀腺下血管因凝閉不全出血時，應用吸引器小心分離，再次凝閉，避免盲目鉗夾或縫扎等危險操作。

綜上所述，由于腔鏡下手術野清晰，采用全被膜剝離法可有效避免喉返神經及甲狀旁腺損傷，值得進一步推廣。

1 朱 江,鐘惟德,畢學成.胸骨上內鏡下甲狀腺手術平面的解剖學.廣州醫藥,2010,41(2):14-16.

2 Kim SK,Kang SY,Youn HJ,et al.Comparison of conventional thyroidectomy and endoscopic thyroidectomy via axillo-bilateral breast approach in papillary thyroid carcinoma patients.Surg Endosc,2016,30(8):3419-3425.

3 Choi JY,Lee KE,Chung KW,et al.Endoscopic thyroidectomy via bilateral axillo-breast approach (BABA):review of 512 cases in a single institute.Surg Endosc,2012,26(4):948-955.

4 宋學镠,葉 劍,鄭嘉璐,等.甲狀腺三種術式對喉返神經影響的對比觀察.中華普外科手術學雜志(電子版),2013,7(2):131-133.

5 邱萬壽,劉 威,吳玨莖,等.高風險甲狀腺手術中顯露喉返神經技術的價值.中華實驗外科雜志，2014,31(11):2551-2553.

6 武林楓,劉連新,趙 明,等.甲狀腺手術中顯露喉返神經的意義.中華普通外科雜志,2005,20(2):92-94.

7 胡繼盛,孔 瑞,楊 剛,等.甲狀腺全切除術中喉返神經損傷原因分析.中華普通外科雜志,2015,30(9):683-686.

8 檀誼洪,杜國能,陳龐州,等.甲狀腺被膜解剖技術的探討.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(1):51-52.

9 Duke WS,White JR,Waller JL,et al.Six-year experience with endoscopic thyroidectomy: outcomes and safety profile.Ann Otol Rhinol Laryngol,2015,124(11):915-920.

10 黎東偉,李君久,熊秋華,等.腔鏡甲狀腺次全切除術在原發性甲狀腺功能亢進外科治療中的應用.中國微創外科雜志,2016,16(8):749-751.

11 Wang C,Sun P,Li J,et al.Strategies of laparoscopic thyroidectomy for treatment of substernal goiter via areola approach.Surg Endosc,2016,30(11):4731-4732.