術前淋巴細胞/單核細胞比值與可切除性胰腺癌預后的相關性分析*

李文迪 陶連元 王行雁 張鈴福 原春輝 修典榮

(北京大學第三醫院普通外科，北京 100191)

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤之一，病死率居癌癥第4位，5年死亡率高達95%左右[1]。胰腺癌發病隱匿，早期多無明顯癥狀，手術切除是最重要的治愈手段，但是大多數胰腺癌患者確診時已是Ⅲ～Ⅳ期，手術后仍然有較高的轉移、復發率。因此，有效的胰腺癌預后指標有助于幫助患者提供更加個體化的治療，改善預后。全身炎癥狀態與腫瘤發生、發展有密切關系[2]。外周血炎癥指標可以反映全身炎癥狀態，如中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)，血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)和淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。一篇meta分析提示NLR與胰腺癌的預后有關[3]，但關于LMR對胰腺癌預后價值的研究相對較少。本研究回顧性分析2008年1月～2013年11月我院149例胰腺腺癌行根治手術的臨床資料，探討術前外周血LMR與可切除性胰腺癌死亡預后的相關性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①行胰腺癌根治性手術，手術方式包括胰十二指腸切除術、胰體尾脾切除術、全胰腺切除術、擴大胰十二指腸切除術等；②術后病理診斷為胰腺腺癌，包括導管腺癌、黏液腺癌、腺鱗癌、印戒細胞癌、囊腺癌、腺泡細胞癌等。

排除標準：①術前有全身感染癥狀；②術前接受新輔助化療；③合并自身免疫疾病及其他惡性疾病。共203例符合納入標準，排除術前有全身感染癥狀27例、術前接受新輔助治療19例、合并自身免疫疾病5例，以及合并其他惡性疾病3例，最終149例納入本研究。

本研究149例，男94例，女55例。年齡38～84歲，中位年齡64歲。119例胰頭癌，30例胰體尾癌。AJCC分期Ⅰ期50例，Ⅱ～Ⅲ期99例。120例R0切除，29例R1切除。

1.2 方法

檢索我院案系統，收集納入本研究的臨床病理資料：年齡、性別、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125、腫瘤部位(胰頭/胰體尾)、腫瘤分化程度(中高分化/低分化)、手術切緣(R0或R1，R1定義為距離切緣1 mm內存在腫瘤細胞)、AJCC分期(第8版)、有無淋巴結轉移。術前1周內血常規淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值，計算LMR。

通過術后門診復查以及電話隨訪獲知患者的術后生存情況，失訪將生存時間記為術后末次隨訪時間。根據LMR的四分位數將LMR分為4組，做出4組患者的生存曲線，驗證LMR與術后總生存時間有無劑量-反應關系。采用最大選擇檢驗法[4]獲得可以最佳區分生存時間的LMR臨界值，以此臨界值將患者分為高LMR組和低LMR組，分別計算2組患者的中位生存時間并做出生存曲線，根據AJCC分期進行亞組分析。根據生存時間，將LMR與其他臨床病理因素作為危險因素納入Cox單因素生存分析，將P<0.05的因素納入多因素分析，評估預后因素的獨立性。

1.3 隨訪

術后門診和電話隨訪，術后2年內每3個月隨訪1次，之后每6個月1次。隨訪截止日期為2016年3月，生存時間以月為單位。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件及R語言進行統計分析。采用最大選擇檢驗法確定LMR、淋巴細胞數、單核細胞數對于總生存時間的最佳臨界值。不同LMR患者臨床病理特征的比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier曲線并進行log-rank檢驗。單因素和多因素生存分析采用Cox比例風險回歸模型，多因素分析采用前進法分析。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LMR與生存時間的關系

依據LMR的四分位數將LMR患者分為4組：LMR<2.25，2.25≤LMR<2.83，2.83≤LMR<4.00和LMR≥4.00，4組例數分別為35、35、38和41例。按照LMR四分位數分組，生存曲線結果顯示，不同LMR患者的總生存時間不同，LMR越高，預后越好，見圖1。

圖1 不同LMR胰腺癌患者生存曲線

2.2 LMR臨界值的確定

采用最大選擇檢驗法測得術前LMR相對于本組患者總生存時間的最佳臨界值為3.4，見圖2。以此臨界值，將患者分為高LMR組(LMR≥3.4，62例)和低LMR組(LMR<3.4，87例)。采用同樣方法測得淋巴細胞數和單核細胞數相對于總生存時間的最佳臨界值分別為1.48和0.42。2組患者的臨床病理特征見表1。

2.3 預后影響因素分析

總生存時間的Cox單因素分析顯示，癌胚抗原≥5 μg/L，糖類抗原19-9≥39 U/ml，糖類抗原125≥35 U/ml，手術切緣陽性，AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期，淋巴結轉移陽性，淋巴細胞數 <1.48×109/L，單核細胞數 ≥0.42×109/L，術前外周血LMR≥ 3.4與不良預后相關(P均<0.05)，見表2。將以上9個變量納入Cox多因素分析結果顯示，癌胚抗原、手術切緣、淋巴結轉移和術前外周血LMR是胰腺癌預后的獨立因素，見表3。

2.4 2組LMR患者總生存時間比較

中位隨訪時間20.3月(2.0～59.0個月)，高LMR組患者中位生存時間17.9月，低LMR組中位生存時間8個月，差異有統計學意義(log-rankχ2=27.672,P=0.000)。AJCC分期Ⅰ期患者，高LMR組中位生存時間為19.5月，低LMR組中位生存時間為11個月，差異有統計學意義(log-rankχ2=9.420,P=0.002)。AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期患者，高LMR組中位生存時間16個月，低LMR組中位生存時間為7個月，差異有統計學意義(log-rankχ2=15.909,P=0.000)，見圖3。

圖2 LMR對本組胰腺癌患者總生存時間的臨界值

表1 2組患者一般資料比較

組別年齡(歲)性別癌胚抗原(μg/L)糖類抗原19-9(U/ml)糖類抗原125(U/ml)<65≥65男女<5≥5<39≥39<35≥35高LMR組(n=62)352733295392438566低LMR組(n=87)44436126662113747512χ2值0.5024.4342.08410.9550.577P值0.4790.0350.1490.0010.447組別腫瘤部位分化程度手術切緣AJCC分期淋巴結轉移胰頭胰體尾中-高分化低分化R0R1ⅠⅡ～Ⅲ是否高LMR組(n=62)4616323057526363131低LMR組(n=87)73144443632424635136χ2值2.1250.0168.8013.3431.087P值0.1450.9010.0030.0670.297

AJCC：American Joint Committee on Cancer(美國癌癥聯合委員會)

表2 可切除性胰腺癌患者預后的單因素分析

表3 可切除性胰腺癌患者預后的多因素分析

圖3 高LMR組與低LMR組患者生存曲線 A. 本組全部患者；B. AJCC分期Ⅰ期患者；C. AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期患者

3 討論

1863年Virchow發現腫瘤組織中存在淋巴細胞浸潤并提出炎癥細胞與腫瘤發生有關[5]。近年來，隨著分子生物學研究的推進，炎癥細胞及其分泌的細胞因子在腫瘤發生發展過程中的重要作用得以證實[2]。全身炎癥反應促進腫瘤的發生、發展和轉移，成為很多惡性腫瘤的獨立預后因素[6]。反映全身炎癥狀態的外周血NLR、PLR和LMR可能成為一種方便可靠的預測腫瘤預后的生物標記物。Fujiwara等[7]回顧性分析111例胰腺癌根治術，更高的術前外周血LMR是患者無病生存期和總生存期獨立的良好預后因素。Stotz等[8]以2.8為臨界值,將474例胰腺導管腺癌分為高LMR組(LMR≥2.8)和低LMR組(LMR<2.8)，多因素分析顯示高LMR是胰腺導管腺癌術后腫瘤特異性生存時間的獨立良好預后因素。Li等[9]對144例胰腺腺癌的臨床資料回顧性分析顯示，術前LMR是患者總生存時間和無病生存時間的獨立預后因素。Sierzega等[10]分析442例可切除性胰腺癌，術前高LMR組(LMR>3)患者中位生存時間更長，多因素分析顯示術前LMR是患者總生存時間的獨立預后因素。

本研究采用隊列研究，主要分析術前LMR對接受根治性手術的胰腺癌患者術后生存預后的影響。首先，將LMR按四分位數組，做出生存曲線，可以看出LMR與患者總生存時間存在劑量-反應關系，LMR越高者預后越好。其次，根據生存時間差異最大化，選取LMR的最佳臨界值進一步分析。本研究分析胰腺癌術后生存期的預后因素，納入多個已知的危險因素，如癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125、手術切緣、AJCC分期以及淋巴結轉移等，結果顯示癌胚抗原≥5 μg/L，手術切緣陽性，淋巴結轉移陽性和LMR<3.4是胰腺癌術后總生存期的獨立危險因素。這一結果進一步驗證LMR與胰腺癌死亡預后的相關性。在此基礎上，按照AJCC分期做出不同組LMR患者的生存曲線，結果顯示低水平LMR在Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期患者中都具有較差的預后生存期，說明LMR可以反映不同分期的可切除性胰腺癌患者的生存預后。

淋巴細胞是細胞免疫的重要組成部分，包括CD4+，CD8+細胞，特別是腫瘤浸潤T淋巴細胞通過使腫瘤細胞凋亡來抑制腫瘤的增殖和遷移[11]。外周血淋巴細胞數反映人體免疫功能的狀態。Dou等[12]的研究顯示高淋巴細胞比率在晚期腎癌患者中與更高的5年生存率和總生存期相關。Zhang等[13]報道術前淋巴細胞計數是非小細胞肺癌患者無病生存期的獨立預后因素。另一方面，單核細胞在腫瘤的增殖、遷移過程中發揮重要作用。單核細胞在腫瘤微環境中形成腫瘤相關巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAMs)，TAMs通過分泌表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白介素6、白介素10和金屬蛋白酶等促進腫瘤組織血管生成、腫瘤細胞外基質重塑以及促進腫瘤細胞的侵襲和轉移[14]。此外，TAMs可以使程序性細胞死亡分子1表達上調，從而形成局部免疫抑制微環境，便于腫瘤細胞免疫逃逸[15]。Lee等[16]報道在局部晚期的宮頸鱗癌中，治療前高水平的單核細胞是無病生存期和總生存期獨立的不良預后因素。因此，較高的淋巴細胞數和較低的單核細胞數反映不利于腫瘤發展與遷移的全身炎癥狀態，本研究多因素分析顯示術前LMR與可切除性胰腺腺癌患者的死亡預后有相關性，與以往報道一致。

近年來，全身炎癥指標與腫瘤的預后關系成為研究熱點。但是目前關于LMR與可切除性胰腺癌死亡預后關系的研究存在數量較少、樣本量不足等問題。本研究是基于較大樣本量的隊列研究，結果顯示傳統的預后因素如淋巴結轉移、手術切緣陽性等是胰腺癌術后生存的獨立危險因素，此外， LMR也與胰腺癌術后生存時間存在相關性。不同于淋巴結轉移及手術切緣的是，LMR可以在手術之前獲取，可以幫助臨床醫生在對患者個體化治療的選擇上提供參考。LMR作為預后因素仍有一定局限性，全身炎癥狀態對腫瘤發生、發展及轉移的影響是一個長期的過程，對于術前存在全身感染的患者，LMR不能準確反映機體長期的全身炎癥狀態。在LMR臨界值的選擇上，目前尚無統一，不同的研究得出的臨界值略有差異，需要進一步研究探索。

綜上所述，術前外周血LMR與可切除性胰腺癌患者的預后具有相關性，LMR高者預后好。該指標簡單易得，不增加患者的經濟負擔，有望成為一種預測患者預后的臨床指標，但其臨界值尚無統一標準，有待大樣本多中心研究來確定。

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