8字縫合技術處理股動脈穿刺隧道滲血的臨床研究

黃亞，農京國，薛橋，張玉霄，馮全洲，盧才義，陳韻岱

(解放軍總醫院心血管內科，北京，100853)

股動脈穿刺技術是冠狀動脈介入診治操作的基本操作技術。隨著經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診治的廣泛應用，股動脈入路的使用明顯減少，但在一些特殊臨床情況下，股動脈入路仍然是不可替代的選擇。眾所周知，股動脈穿刺出血并發癥發生率較高以及術后傷口處理情況增多，雖然血管閉合裝置處理穿刺動脈創口的方法能夠減少穿刺點出血并發癥，但因鞘管及血管閉合裝置的使用可對穿刺隧道造成較為明顯的損傷，相應的皮下穿刺隧道術后滲血情況有所增加，給患者術后帶來不適與擔憂，且處理不當可能引起二次并發癥，尤其是深靜脈血栓這種嚴重并發癥。本文就股動脈穿刺后皮下隧道滲血問題的處理，創新提出8字皮膚縫合法，探討處理前述問題的有效性。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

連續納入2013年12月至2016年12月在解放軍總醫院心血管內科行經股動脈入路冠狀動脈介入診治的患者152例。納入標準：(1)年齡范圍40～80歲；(2)無明顯肝腎功能異常；(3)凝血指標及血小板計數在正常范圍內；(4)股動脈穿刺后處理過程中出現隧道滲血現象。排除標準：(1)同時服用抗凝藥物；(2)術前曾有深靜脈血栓病史；(3)局部因穿刺、血管閉合操作不當形成>5 cm的血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺；(4)同時穿刺股靜脈。隨機將隧道滲血患者分為“8”字縫合組(n=63)與加壓包扎組(n=89)。

1.2 本研究基本定義與2組患者的處理方法

隧道滲血：指股動脈穿刺后，無論動脈穿刺點是否應用血管閉合裝置，術后繃帶壓迫止血期間出現明顯的敷料血液浸染現象，更換敷料時不加壓狀態直視觀察皮膚切口，1 min內有新鮮血液自行流出者即是。

8字縫合：應用26 mm三角尖彎形皮膚縫合針，在切口線內側點以遠2 mm進針，至皮下2 mm左右，平行切口線向外側出針，針的進出點之間距離須略大于切口線；牽針引線，再于切口線內側點以近2 mm 進針，至皮下2 mm左右，平行切口線向外側出針，針的進出點之間距離須略大于切口線，形成8字結構，于皮膚表面完成結扎縫合，封閉穿刺隧道的皮膚切口，次日可拆線(圖1)。

股動脈穿刺后，本中心采用的常規處理辦法：完成介入診治后，進行常規右前斜位45°的股動脈造影，解剖適合應用血管閉合裝置者應用Angioseal封閉股動脈穿刺點，彈力繃帶壓迫止血，床上術肢制動6 h后床上活動，24 h拆除繃帶并下地活動，1周內注意變換體位時手壓穿刺點，避免血流驟然沖擊造成穿刺口損傷；不適合應用血管閉合裝置者，回病房進行床旁徒手拔管，手法壓迫止血20 min，再進行彈力繃帶壓迫止血，床上術肢制動8～12 h后床上活動，24 h拆除繃帶并下地活動，1周內注意變換體位時手壓穿刺點，避免血流驟然沖擊造成穿刺口損傷。

“8”字縫合組處理辦法：經觀察排除股動脈閉合不全造成的出血，確認為穿刺隧道滲血者，進行“8”字縫合，后續只進行常規繃帶壓迫止血，不加壓，不延長常規壓迫時間。

加壓包扎組處理辦法：經觀察排除股動脈閉合不全造成的出血，確認為穿刺隧道滲血者，進行重新加壓包扎，視情況增加包扎壓力及(或)延長壓迫時間。

圖1 8字縫合示意圖

A: operation chart; B: effect graph. Inner: inner side of incision; outer: outer side of incision; proximal: proximal side of incision; distal: distal side of incision; red oval: incision; blue full line: suture on the surface of skin; blue dot line: subcutaneous suture; 4 green points(1,2,3,4):in- and out-point of needle in sequence; 1,3: in-point of needle;2,4: out-point of needle

1.3 觀察指標

壓迫時間、重復包扎更換敷料次數、操作時間(處理隧道滲血)、深靜脈血栓的發生率、術后住院時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、肝功能[丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)]、腎功能[估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)]以及經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療所占比例等，所有參數差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; ALT: alanine aminotransferase; eGFR: estimated glomerular filtration rate; PCI: percutaneous coronary intervention; 8S: figure 8 suture; SC: strengthened compression

2.2 2組患者處理結果比較

2組患者平均壓迫時間、重復包扎次數、操作時間、術后住院時間、深靜脈血栓發生率等差異均具有統計學意義(P<0.05;表2)，“8”字縫合組各項指標均優于加壓包扎組。

3 討 論

1967年，Judkins等[1]采用穿刺股動脈法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術逐步完善并得到推廣應用，也是從那時起，人們開始不斷探尋和研究股動脈穿刺帶來的種種后續處理方法。

對于橈動脈路徑，出于對股動脈穿刺并發癥及患者不適問題的考慮，學者們開始探尋其他的路徑。1989年，加拿大醫生Campeau[2]首先報道了經皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影的方法。1993年，荷蘭醫生Kiemenij[3]報道了經橈動脈進行冠狀動脈造影及PCI。自此以后，經橈動脈冠狀動脈造影及PCI逐步得到認可和推廣，這得益于該技術手段帶來的患者舒適性提高、穿刺點出血并發癥減少和術后能快速活動和較早出院等優勢。然而，即使是在經橈動脈技術和器械日臻成熟的今天，仍有些臨床情況使操作者不得不采取經股動脈入路，這些常見情況包括：嚴重的橈動脈痙攣、橈動脈走行過于迂曲、老年患者頭臂干大動脈存在嚴重扭曲和異位[4]、升主動脈及主動脈竇部增寬變形、冠狀動脈開口異位、冠狀動脈病變要求使用大口徑導管以配合多種器械處理方案[5]、慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion,CTO)的逆向指引要求多個路徑穿刺等。而當股動脈穿刺術勢在必行時，經橈動脈冠狀動脈介入診治時代的術者依然要具備處理股動脈穿刺術后管理的知識和技術[6]。

對于股動脈路徑，長期以來，介入術后患者的動脈穿刺點均以持續加壓法止血；最初是徒手壓迫，給患者帶來較明顯的不適，增加了迷走神經反射的發生[7]，也給醫護人員帶來了相當繁重的體力勞動，而且效果相當有限。后來，出于解除醫護人員繁重勞動、減輕患者不適、減少出血等并發癥的目標，機械輔助性按壓器械應運而生。這些器械裝置替代了人工壓迫，減輕了醫務勞動，但股動脈穿刺并發癥并沒有得到有效改善，患者仍然需要長時間臥床。20世紀 90年代，一些經皮血管閉合裝置陸續上市，臨床效果比較滿意，減少出血并發癥的同時也減少了患者絕對臥床的時間[8,9]。本中心常用的為StarClose[10,11]和Angio-seal[12]，兩種血管閉合裝置均能很好地實現對股動脈穿刺點的良好閉合[13]。隨著血管閉合裝置的廣泛應用，關于其相關并發癥的報道也屢見不鮮[14]。本文重點關注一個逐漸被臨床所重視的新問題——皮下隧道滲血。因為應用血管閉合裝置通常需要反復數次的器械進出，這些外徑較大的器械通過皮下軟組織隧道的過程中不可避免地損傷了軟組織和小血管，術后在強化抗栓的條件下就更容易出現滲血情況。此種滲血，與股動脈穿刺口封閉失敗不同，出血量通常比較小，速度也比較慢，不會造成明顯的血腫或假性動脈瘤等嚴重穿刺點并發癥，但滲血沾染敷料會給患者及家屬帶來不安和不快[15]，有悖優化醫療的理念，但如果只是簡單地加壓包扎，不僅處置效果不佳，還可能引發下肢靜脈血栓的嚴重問題，這在臨床實踐中已有過教訓[16]。

表2 2組患者處理結果比較

DVT: deep vein thrombosis; 8S: figure 8 suture; SC: strengthened compression

本研究聚焦于股動脈穿刺術后的隧道滲血問題，提出以8字縫合技術處理，技術方案簡單可行，不增加醫護人員體力勞動，也無需應用復雜昂貴的器械和材料。經初步臨床研究證實，8字縫合技術能在減少壓迫時間、減少重復包扎及更換敷料次數、縮短對患者的總體操作時間、減少深靜脈血栓的發生率、縮短術后住院時間方面發揮作用。8字縫合法本來是在醫學院校外科基本教學中的一項基礎操作技術，內科醫師在專科臨床實踐中針對遇到的實際臨床問題，不局限于內科思維的窠臼，以一般的視角與眼光看待股動脈穿刺術后隧道滲血這一個專科問題，結合外科思維，將其看作一般的手術切口，采用臨床實踐中相對不為內科醫師所常用的縫合技術，使問題得到快速而簡單的解決。事實表明，本方法安全有效、簡單快捷，提高了患者舒適度，不增加醫療成本，同時明顯減少了深靜脈血栓等嚴重并發癥的發生，具備解決臨床問題的實際意義，值得推廣。

【參考文獻】

[1] Judkins M, Judkins E. Coronary Arteriography and Left Ventriculo-graphy: Judkins Technique[M]. New York: McGraw-Hill, 1985: 182-217.

[2] Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angio-graphy[J]. Catheter Cardiovasc Diagn, 1989, 16(1): 3.

[3] Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation[J]. Catheter Cardiovasc Diagn, 1993, 30(2): 173-178.

[4] Iwachow P, Miechowicz I, Kamucki P,etal. Evaluation of radiological risk during coronary angioplasty procedures: comparison of transradial and transfemoral approaches[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2017, 33(9): 1297-1303. DOI: 10.1007/s10554-017-1130-2.

[5] 張榮先, 王華, 奚雪梅, 等. 冠狀動脈旋磨術治療老年冠狀動脈重度鈣化病變的效果[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(2): 136-139. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.031.

Zhang RX, Wang H, Xi XM,etal. Efficacy of coronary rotational atherectomy in treatment of elderly severe coronary artery calcification[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2017, 16(2): 136-139. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.02.031.

[6] Bhat FA, Changal KH, Raina H,etal.Transradialversustrans-femoral approach for coronary angiography and angioplasty — a prospective, randomized comparison[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2017, 17(1): 23. DOI: 10.1186/s12872-016-0457-2.

[7] 張璐, 譚藝峰. 預見性護理預防冠脈介入術后迷走神經反射的臨床研究[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2017, (76): 242-243. DOI: 10. 19613/j.cnki.1671-3141.2017.76.136.

Zhang L, Tan YF. Predicative nursing care in preventing vascular vagovagal reflexes after percutaneous coronary intervention[J]. World Latest Med Inform, 2017, (76): 242-243. DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2017.76.136.

[8] Jiang J, Zou J, Ma H,etal.Network meta-analysis of randomized trials on the safety of vascular closure devices for femoral arterial puncture site haemostasis[J]. Sci Rep, 2015, 5: 13761. DOI: 10.1038/srep13761.

[9] Wu PJ, Dai YT, Kao HL,etal. Access site complications following transfemoral coronary procedures: comparison between traditional compression and angioseal vascular closure devices for haemostasis[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2015, 15: 34. DOI: 10.1186/s12872-015-0022-4.

[10] Hermiller JB, Simonton C, Hinohara T,etal. The Star Close Vascular Closure System: interventional results from the CLIP study[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 68(5): 677-683. DOI: 10.1002/ccd.20922.

[11] Jaff MR, Hadley G, Hermiller JB,etal. The safety and efficacy of the Star Close Vascular Closure System: the ultrasound substudy of the CLIP study[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 68(5): 684-689. DOI: 10.1002/ccd.20898.

[12] Alshehri AM, Elsharawy M. Comparison of angioseal and manual compression in patients undergoing transfemoral coronary and peripheral vascular interventional procedures[J]. Int J Angiol, 2015, 24(2): 133-136. DOI: 10.1055/s-0035-1547449.

[13] Dahal K, Rijal J, Shahukhal R,etal. Comparison of manual compression and vascular hemostasis devices after coronary angiography or percutaneous coronary intervention through femoral artery access: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2017, pii: S1553-8389(17)30292-0. DOI: 10.1016/j.carrev.2017.08.009.[Epub ahead of print]

[14] Krishnasamy VP, Hagar MJ, Scher DJ,etal. Vascular closure devices: technical tips, complications, and management[J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2015, 18(2): 100-112. DOI: 10.1053/j.tvir.2015.04.008.

[15] Poliwczak AR, Funt D, Bronce lM. The evaluation of discomfort and anxiety in the patient undergoing coronary angioplasty[J]. Pol Merkur Lekarski, 2013, 35(208): 202-204.

[16] Chisci E, Setacci F, Giubbolini M,etal. Stroke and pulmonary embolism following manual and bandage compression after bleeding from a common femoral artery access site[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2011, 52(6): 849-851.