乳酸/白蛋白比值對老年膿毒癥并發多器官功能障礙綜合征患者的預后評估價值

張運君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫院急救中心，海口 570311)

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是膿毒癥患者的常見并發癥，其發病率及病死率較高，嚴重威脅患者的生命健康[1,2]。目前對MODS病理生理過程的認識尚未明確，準確評價病情嚴重程度對其救治具有重要意義[3]。研究表明，動脈血乳酸(lactic acid，Lac)水平是判斷嚴重感染和感染性休克患者預后的重要指標[4]，低白蛋白(albumin，Alb)水平與膿毒癥患者炎癥反應的嚴重程度密切相關[5]。Lac及Alb水平變化在膿毒癥患者中的單一價值已明確，但兩者反映病情嚴重程度的作用不同，Lac與Alb比值(Lac/Alb)的應用可能更有價值。為此，本研究通過分析老年膿毒癥并發MODS患者Lac、Alb及Lac/Alb的變化，比較各指標對預后的評估價值，旨在為該病的診療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性研究2015年1月至2017年6月海南省人民醫院急診科和ICU收治的老年膿毒癥并發MODS患者162例，其中男性92例，女性70例，年齡65～86(74.6±9.6)歲。膿毒癥的診斷參照2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[6]的診斷標準。MODS的判斷標準：符合嚴重膿毒癥2個或 2個以上的器官功能障礙被定義為MODS，同時排除既往由慢性病引起的器官功能障礙；肺、肝、腎、腦參照Marshall標準，心血管按有無休克判斷。排除標準：(1)長期應用激素、免疫抑制劑；(2)存在血液系統疾病；(3)不接受復蘇治療；(4)惡性腫瘤。根據MODS患者入院后14 d的生存情況，將其分為2組：存活組(n=56)和死亡組(n=106)。

1.2 方法

記錄所有患者入院時的體質量指數(body mass index，BMI)、基礎疾病、急性生理學與慢性健康狀況量表系統Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分、感染部位等臨床資料。

分別于治療即刻(0 h)及治療后24、48 h記錄患者的Lac、Alb及Lac/Alb。使用羅氏全自動生化分析儀及配套試劑檢測Alb，ABL90FLEX全自動血氣分析儀檢測動脈血Lac、氧分壓(partial pressure of arterial oxygen,PO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide,PCO2)，并計算Lac/Alb。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者一般資料比較

死亡組患者的APACHEⅡ、SOFA評分均顯著高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組的性別、年齡、BMI、體溫、糖尿病史、高血壓史、冠心病史、感染部位、收縮壓、PO2及PCO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者各時間點Lac、Alb及Lac/Alb比較

組間比較，與死亡組相比，存活組各時間點的Lac及Lac/Alb均顯著降低，而Alb均顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。組內比較，死亡組患者的Lac及Lac/Alb均隨時間推移顯著增加，而Alb則隨時間推移顯著降低，兩兩比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)；存活組患者的Lac及Lac/Alb均隨時間推移降低，而Alb則隨時間推移增加，但兩兩比較，只有48 h的值與其余兩時間點間差異具有統計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 Lac、Alb及Lac/Alb對MODS患者預后的評估價值

Lac48h評估MODS患者預后的AUC(95%CI)顯著優于Lac0h和Lac24h[0.792(0.734～0.856)vs0.683(0.626～0.743)vs0.725(0.662～0.784)]，差異均具有統計學意義(Z=6.357、5.182，均P<0.05)。Alb48h評估MODS患者預后的AUC(95%CI)顯著優于Alb0h和Alb24h[0.871(0.806～0.935)vs0.712(0.651～0.775)vs0.763(0.702～0.825)]， 差異均具有統計學意義(Z=7.256、6.208，均P<0.05)。Lac/Alb48h評估MODS患者預后的AUC(95%CI)顯著優于Lac/Alb0h和Lac/Alb24h[0.924(0.862～0.986)vs0.814(0.752～0.877)vs0.835(0.776～0.896)]，差異均有統計學意義(Z=6.115、5.427，均P<0.05)。Lac/Alb48h的最佳截斷點為0.45時，預測MODS患者預后的敏感度(93.6%)和特異度(86.5%)最好(表3，圖1)。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: body mass index; PO2: partial pressure of arterial oxygen; PCO2: partial pressure of arterial carbon dioxide; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者Lac, Alb及Lac/Alb比較

Lac: lactic acid; Alb: albumin. Compared with 0 h,*P<0.05; compared with 24 h,#P<0.05

2.4 Lac/Alb與APACHE Ⅱ 和SOFA評分的相關性分析

Lac/Alb48h與APACHEⅡ(r=0.725)和SOFA(r=0.806)評分呈顯著正相關(P<0.01)。

3 討 論

MODS是指在疾病過程中，發病24 h后相繼或同時出現2個或者2個以上器官功能障礙，在嚴重膿毒癥患者中往往伴有MODS發生。近年來MODS的發病率和病死率呈明顯上升趨勢，其病死率高達40%～80%，已成為ICU內的首要死亡原因[7,8]。因此，尋找MODS早期診斷及病情評估的可靠指標對降低患者的病死率具有重要意義。

Lac是反映組織灌注及細胞缺氧的重要指標，膿毒癥患者的機體內存在著不同程度的組織低灌注和氧合障礙，從而導致無氧代謝，產生大量乳酸[9]。Alb具有多效價的生理功能，其抗氧化、抗炎、維持血管內皮功能完整性等作用可減輕感染導致的炎癥反應對機體的不利影響，降低臟器功能衰竭的發生率。研究表明[10,11]，對于膿毒癥及感染性休克患者，靜脈輸注Alb以糾正低Alb血癥可顯著改善病情嚴重程度。本研究結果顯示，與死亡組相比，存活組各時間點的Lac及Lac/Alb均顯著降低，而Alb均顯著升高。分析原因，可能是死亡組患者病情嚴重，感染無法得到有效控制，出現多個器官衰竭或休克，Lac及Lac/Alb顯著升高，Alb水平下降；而存活組患者的感染得到了有效控制，循環、呼吸等臟器功能逐漸穩定，Lac及Lac/Alb水平呈顯著地下降趨勢，Alb水平上升，從而有助于改善患者的營養狀況和液體復蘇。提示動態觀察Lac、Alb及Lac/Alb對了解MODS患者病情嚴重程度及臨床治療具有一定的幫助。王標等[12]研究表明，Lac/Alb是預測MODS發生率和病死率的獨立危險因素，Lac/Alb升高與器官功能衰竭密切相關。Contenti等[13]研究發現，Lac水平與膿毒癥患者的死亡率顯著相關，可有效評估膿毒癥的嚴重程度及預后情況。另有研究表明，Alb水平下降是膿毒癥及感染性休克患者預后的獨立預測因素，糾正低Alb血癥可顯著改善病情嚴重程度[14]。

表3 Lac, Alb及Lac/Alb對MODS患者預后的評估價值

Lac: lactic acid; Alb: albumin; MODS: multiple organ dysfunction syndrome; PP: positive predictive value; NP: negative predictive value

圖1 Lac, Alb及Lac/Alb評估MODS患者預后的ROC曲線

在ROC曲線分析中，AUC≤0.5為無診斷價值，0.5

APACHEⅡ及SOFA評分是反映老年危重癥患者病情嚴重程度和器官功能障礙的重要指標[18]。本研究結果顯示，Lac/Alb48h與APACHE Ⅱ(r=0.725)和SOFA(r=0.806)評分呈顯著正相關(P<0.01)。這進一步提示Lac/Alb48h增高與MODS患者的病情進展及病死率密切相關，可作為評估MODS患者預后的有效指標。

綜上所述，動態觀察Lac、Alb及Lac/Alb對評估MODS患者病情嚴重程度及預后方面具有一定的價值，血清Alb較低、Lac和Lac/Alb較高均可提示MODS患者預后不良。Lac/Alb48h判斷MODS患者預后的敏感度和特異度最好。但本研究為單中心的病例對照研究，尚需大規模、多中心的前瞻性研究來進一步證實。

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