強直性脊柱炎中醫治療方案優化研究

莫麗莎 羅紅梅 邱明亮 徐衛東 郭 健 傅 纓 喻建平▲

1.江西中醫藥大學附屬醫院，江西南昌 330006；2.南昌大學第一附屬醫院，江西南昌330000；3.南昌大學第二附屬醫院，江西南昌330006

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以一種以附著點炎為主要表現，可累及四肢和全身的慢性進展性自身免疫性疾病。該病可導致骨質侵蝕、關節畸形、殘毀，最終關節融合致殘。AS屬于中醫“痹病”的范疇，近年來中醫綜合療法在治療AS方面具有顯著的優勢。研究AS的中醫臨床癥候特點，以及更加有效、毒副作用更小、依從性良好的中醫綜合治療方案是當前中醫學面臨的一大任務。本研究根據前期臨床基礎，通過多中心的臨床試驗，評價不同治療方案對AS患者的療效，為優化AS中醫綜合治療方案提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2018年2月就診于江西中醫藥大學附屬醫院風濕科、南昌大學第一附屬醫院中醫科、南昌大學第二附屬醫院中醫科門診及住院強直性脊柱炎患者200例，均符合1984年美國風濕病協會修訂的強直性脊柱炎的診斷標準[1]。納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）簽署知情同意書；（3）停止使用消炎鎮痛藥、激素、慢作用藥物等1個月左右可入組。排除標準：（1）未簽署知情同意書；（2）合并其他風濕病；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）有嚴重并發癥者；（5）磺胺類藥物過敏者。中止和退出標準：（1）依從性差，未按醫囑進行治療及隨訪者；（2）出現嚴重不良反應及嚴重的并發癥者；（3）自動退出及失訪者。采用SPSS22.0軟件完成隨機分組。將寫有患者編號和分組名稱的卡片裝入不透明信封，根據就診時間順序分配入組，每組50例。脫落15例，實際完成觀察185例。中藥組45例，男33例，女11例；年齡18～60歲，平均（34.9±12.8）歲；病程3～240個月，平均（78.72±70.2）月；中藥聯合刮痧組47例，男36例，女11例；年齡18～65歲，平均（38.6±14.5）歲，病程3～252個月，平均（80.4±70.6）月；中藥聯合針灸組47例，男37例，女10例；年齡18～65歲，平均（38.6±12.6）歲，病程3～300個月，平均（83.04±64.08）個月；西藥對照組46例，男33例，女13例；年齡18～65歲，平均（36.5±13.0）歲；病程3～254個月，平均（82.68±70.92）月。四組性別、年齡、病程等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

中藥組患者采用近年來科室反復應用的優選經驗方—健脾活血補腎湯治療。該方組成：穿山龍 30g，雞血藤 15g，徐長卿 15g，鬼箭羽 15g，杜仲15g，骨碎補 15g，續斷 15g，鱉甲 10g，茯苓 10g，晚蠶砂 10g，蘇木 15g，黃芪 15g，淮山 15g，扁豆 15g。發熱者加生石膏15g，知母15g；肢冷畏寒者加制附子10g；肢體困重者加薏苡仁15g，萆薢15g；關節腫脹者加澤瀉20g，豬苓15g；頸項疼痛者加葛根15g；肩背痛甚加威靈仙15g、姜黃12g；胸脅脹痛者加柴胡10g、香附12g、姜黃12g；疼痛甚者加制乳沒各6g、或全蟲5g，蜈蚣1～2條；大便干結加玄參15g，或大黃5g。根據臨床癥狀進行加減用藥。每日一劑，早晚各一次，口服。

中藥聯合刮痧組患者采用健脾活血補腎湯聯合刮痧治療。選取肝俞、脾俞、腎俞、小腸俞等穴位；另外疼痛劇烈者可加委中（雙）、陽陵泉（雙）、承山穴（雙）。每五天治療一次。根據患者體質強弱調整刮拭頻率，用力均勻。刮痧后喝溫開水150～200cm，注意避風防寒，進食易消化食品。

中藥聯合針灸組患者采取健脾活血補腎湯聯合針刺、艾灸治療。針刺時患者取俯臥位，根據發病部位不同選取相應的夾脊穴，兼大椎、命門和阿是穴等。常規消毒，取0.30mm×50mm毫針用指切法進針，命門、腎俞、夾脊穴運用補法，余穴平補平瀉手法，每次留針30min。每日一次，連續10d治療后改為隔日一次。艾灸治療采用我院熱敏灸艾條圍繞針刺部位尋找熱敏化的俞穴，以灸至熱敏灸的六項感傳為度[2]，每日一次。

西藥對照組患者給予柳氮磺胺吡啶片（0.25g/片，上海信誼天平藥業有限公司，H31020557）治療，每次1.0g，口服，一天兩次。四組患者治療療程均為24周。

1.3 觀察指標

觀察和比較四組的患者總體評價（PGA）、脊柱疼痛VAS評分、巴氏強直性脊柱炎病情活動指數（BASDAI）、巴氏強直性脊柱炎功能指數（BASFI）、中醫證候積分、ESR及CRP值、不良反應等指標。治療前、12周、24周各評估一次。注：F為四組間方差分析的值；與本組治療前比較，**P＜0.01；與同時點中藥聯合針灸組比較，ΔΔP＜0.01

表1 各組治療前后PGA、VAS評分比較（±s，分）

表1 各組治療前后PGA、VAS評分比較（±s，分）

組別 n PGA VAS數值 t P F P 數值 t P F P中藥組 45 治療前 6.49±0.88 5.81±0.57治療后12周 5.32±0.87**ΔΔ 13.186 ＜0.01 4.69±0.51**ΔΔ 15.251 ＜0.01治療后24周 4.13±0.84**ΔΔ 22.976 ＜0.01 2.91±0.85**ΔΔ 19.980 ＜0.01中藥聯合刮痧組 47 治療前 6.29±0.91 5.79±0.71治療后12周 4.68±0.86**ΔΔ 16.956 ＜0.01 4.34±0.81**ΔΔ 16.260 ＜0.01治療后24周 3.64±0.82**ΔΔ 28.178 ＜0.01 2.55±0.80**ΔΔ 30.120 ＜0.01中藥聯合針灸組 47 治療前 6.22±1.10 5.78±0.69治療后12周 4.38±0.97** 24.649 ＜0.01 3.91±0.87** 21.742 ＜0.01治療后24周 2.78±1.01** 33.587 ＜0.01 2.04±0.99** 37.955 ＜0.01西藥組 46 治療前 6.48±1.04 5.79±0.49治療后12周 5.45±0.88**ΔΔ 14.362 ＜0.01 4.72±0.58**ΔΔ 12.051 ＜0.01治療后24周 4.57±0.83**ΔΔ 18.288 ＜0.01 3.61±0.74**ΔΔ 19.067 ＜0.01治療后12周 11.868 ＜0.01 12.146＜0.01治療后24周 26.498 ＜0.01 26.919＜0.01

表2 各組治療前后BASDAI、BASFI評分比較（ ± s，分）

表2 各組治療前后BASDAI、BASFI評分比較（ ± s，分）

注：F為四組間方差分析的值；與本組治療前比較，**P＜0.01；與同時點中藥聯合針灸組比較，ΔΔP＜0.01

組別 n BASDAI BASFI數值 t P F P 數值 t P F P中藥組 45 治療前 5.37±0.59 4.62±0.55治療后12周 4.39±0.48**ΔΔ 9.226 ＜0.01 3.81±0.58**ΔΔ 13.503 ＜0.01治療后24周 3.11±0.65**ΔΔ 16.462 ＜0.01 2.71±0.63**ΔΔ 19.436 ＜0.01中藥聯合刮痧組 47 治療前 5.31±0.58 4.62±0.57治療后12周 3.82±0.54**ΔΔ 13.783 ＜0.01 3.47±0.49**ΔΔ 15.136 ＜0.01治療后24周 2.78±0.57**ΔΔ 22.783 ＜0.01 2.47±0.50**ΔΔ 21.826 ＜0.01中藥聯合針灸組 47 治療前 5.37±0.64 4.65±0.64治療后12周 3.52±0.54** 15.107 ＜0.01 2.93±0.33** 17.321 ＜0.01治療后24周 2.14±0.50** 31.754 ＜0.01 1.82±0.47** 23.579 ＜0.01西藥組 46 治療前 5.32±0.72 4.65±0.60治療后12周 4.46±0.55**ΔΔ 7.153 ＜0.01 3.83±0.73**ΔΔ 10.006 ＜0.01治療后24周 3.40±0.66**ΔΔ 14.894 ＜0.01 3.05±0.70**ΔΔ 16.762 ＜0.01治療后12周 34.232＜0.01 27.237 ＜0.01治療后24周 38.789＜0.01 37.382 ＜0.01

1.4 療效判定

（1）臨床療效達標情況：采用2001年強直性脊柱炎國際評估工作組（ASAS）工作組提出的ASAS20療效評價標準統計達標比例[3]。（2）中醫證候療效判定：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]判斷是否有效。臨床緩解：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.5 統計學方法

統計分析將采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料均用（）表示，治療前后比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與同時點中藥聯合針灸組比較，ΔΔP＜0.01

表3 各組治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

表3 各組治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

組別 n中醫證候積分數值 t P F P中藥組 45 治療前 17.49±4.19治療后12周 12.64±4.12**ΔΔ 16.537 ＜0.01治療后24周 8.20±4.10**ΔΔ 16.764 ＜0.01中藥聯合刮痧組 47 治療前 17.17±3.96 ＜0.01治療后12周 10.79±3.76**ΔΔ 13.447 ＜0.01治療后24周 7.21±3.86**ΔΔ 17.576 ＜0.01中藥聯合針灸組 47 治療前 16.53±4.25 ＜0.01治療后12周 9.36±4.48** 18.619 ＜0.01治療后24周 4.57±3.79** 20.986 ＜0.01西藥組 46 治療前 16.33±3.65 ＜0.01 11.369 ＜0.01治療后24周 18.039 ＜0.01治療后12周 12.83±4.27**ΔΔ 12.304 ＜0.01治療后24周 10.87±4.10**ΔΔ 20.447 ＜0.01治療后12周

表4 各組治療前后CRP、ESR值比較（±s）

表4 各組治療前后CRP、ESR值比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與同時點中藥聯合針灸組比較，ΔP＜0.05，ΔΔP＜0.01

組別 n CRP（mg/L） ESR（mm/h）數值 t P F P 數值 t P F P中藥組 45 治療前 23.29±15.65 28.47±11.66治療后12周 17.18±11.48**ΔΔ 6.649 ＜0.01 21.80±8.22**Δ 9.802 ＜0.01治療后24周 9.84±3.61**ΔΔ 8.384 ＜0.01 14.98±6.97**ΔΔ 12.504 ＜0.01中藥聯合刮痧組47 治療前 24.40±12.05 29.36±10.43治療后12周 15.90±5.34**ΔΔ 7.063 ＜0.01 21.36±8.31**Δ 13.601 ＜0.01治療后24周 8.57±3.61**ΔΔ 9.875 ＜0.01 13.87±6.52**ΔΔ 15.762 ＜0.01中藥聯合針灸組47 治療前 22.14±9.49 29.11±7.84治療后12周 10.95±4.49** 9.640 ＜0.01 18.23±5.04** 19.141 ＜0.01治療后24周 4.88±2.46** 12.629 ＜0.01 10.17±4.05** 23.180 ＜0.01西藥組 46 治療前 23.74±14.32 28.30±6.98治療后12周 20.58±11.44**ΔΔ 4.700 ＜0.01 24.83±5.56**ΔΔ 7.480 ＜0.01治療后24周 13.75±7.35**ΔΔ 7.772 ＜0.01 19.15±5.08**ΔΔ 11.932 ＜0.01治療后12周 8.891 ＜0.01 7.034 ＜0.01治療后24周 22.272 ＜0.01 19.126 ＜0.01

2 結果

2.1 病例中斷和脫落情況

本研究納入200例患者，共脫落15例。其中6例失訪，8例中途退出，1例合并肝功能不全。最后完成觀察185例，中藥組45例，中藥聯合刮痧組47例，中藥聯合針灸組47例，西藥對照組46例。

2.2 各組治療前后觀察指標比較

四組PGA、VAS、BASDAI、BASFI對比本組治療前均有改善（P＜ 0.01）。治療 12、24周后，四組間進行比較，P＜0.05，說明各組間PGA、VAS、BASDAI、BASFI評分差異有統計學意義，其中中藥聯合針灸組的各項評分均有顯著下降，優于同時點其他三組（P＜0.01），見表1～2。

2.3 各組治療前后中醫證候積分比較

與本組治療前相比，四組治療后的中醫證候評分均有下降（P＜0.01）；治療12周、24周后，四組間比較，P＜0.05說明四組間差異有統計學意義，其中中藥聯合針灸組的中醫證候積分顯著下降，優于同時點其他三組（P＜0.01）。見表3。

表6 各組中醫療效比較

2.4 各組治療前后CRP、ESR水平比較

四組CRP、ESR數值均較本組治療前下降（P＜0.01）；治療12周、24周后，四組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中中藥聯合針灸組的CRP數值對比同時點其他三組顯著下降（P＜0.01），ESR數值較同時點其他三組明顯降低（P＜ 0.05），見表 4。

2.5 各組臨床療效比較

治療12周后四組間進行比較，差異有統計學意義（χ2=12.306，P=0.006），且中藥聯合針灸組臨床療效優于中藥組、西醫組（χ2=9.329，P＜0.01；χ2=10.343，P＜0.01），與中藥聯合刮痧組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療24周后組間進行比較，差異有統計學意義（χ2=13.229，P=0.004），且中藥聯合針灸組的臨床療效高于中藥組、西藥組（χ2=6.338，P＜ 0.05；χ2=12.069，P＜ 0.01），與中藥聯合刮痧組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 各組治療后ASAS20達標比較[n（%）]

2.6 各組中醫證候療效比較

治療后12周四組間進行比較，差異有統計學意義（χ2=15.313，P＜ 0.05），且中藥聯合針灸組的中醫療效優于中藥組、中藥聯合刮痧組、西藥組（χ2=6.633，4.896，15.081，P＜ 0.05）；治療后 24周組間比較，差異有統計學意義（χ2=16.459，P＜0.05），，且中藥聯合針灸組的中醫療效優于中藥組、西藥組（χ2=4.277，P＜ 0.05；χ2=14.846，P＜0.01），但與中藥聯合刮痧組比較則無統計學差異（P＞0.05）。見表6。

2.7 不良反應

四組在觀察期間未見嚴重不良反應。其血尿常規、肝腎功能、心電圖等未見異常。其中中藥組、西藥對照組觀察期間均有3例出現胃腸道反應，無腹瀉便血等嚴重反應，均能堅持治療完成觀察。

3 討論

強直性脊柱炎（AS）屬于“大僂”“脊強”“竹節風”等中醫范疇。焦老[5]認為本病腎陽虛是內因，寒邪外侵是外因，久病邪郁可化熱。婁老[6]指出AS的病因病機為正氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯，并將其概括為“虛、邪、瘀”。脾虛作為AS的發病病機之一，一直未得到足夠的重視。溫成平等[7]認為，脾虛濕盛，脾虛不榮亦是AS發病的重要病機。劉健[8]強調AS以先天脾腎虧虛為本，后天感受外邪為標，治療注重補腎健脾。總結上述不難發現：腎虛督寒、脾胃失養是AS發病的內在本質；風、寒、濕等外邪留著筋脈為AS發病的外在因素；瘀血痰濁是其纏綿難愈的復雜原因。“正氣存內，邪不可干”，濕熱、痰濁、瘀血等是脾腎虧虛之下產生的各種病理因素，正氣不足才是AS反復發作的關鍵內因。

目前，中醫對AS中醫辨證分型尚未形成統一意見。如殷海波等[9]研究了194例AS證候分布特點，結果發現：瘀血痹阻占75.8%，腎陽虧虛45.8%，濕熱痹阻38.7%。馮興華等[10]強調分期辨證論療，認為AS活動期以濕熱瘀阻為主，穩定期以腎虛血瘀為主。婁多峰[11]基于“虛邪瘀”病機，將AS大致分為風寒濕邪、痹阻督脈，腎督虧虛、邪痹血瘀等證型。可以說，AS的中醫辨證分型繁雜，無法統一于臨床應用和科研。我們通過查閱文獻、總結國內專家學者及科室臨床經驗，認為AS屬于本虛標實之證，以脾腎虧虛為本，風寒濕等邪氣為標，痰濁瘀血貫穿疾病始終。提出AS中醫基本證型為脾腎虧虛，痰瘀痹阻。健脾補腎，活血通絡，祛風除濕是治療該病的基本治則，并自擬了健脾活血補腎湯。該方功效為益氣健脾，補益肝腎，活血通絡，祛風除濕。在治療的過程中亦發現活動期AS存在濕熱壅滯情況，須分清濕與熱的偏重。濕不離脾胃，邪氣郁久可化熱，在健脾活血補腎的基礎上酌情加用清熱利濕通痹之品。健脾活血補腎湯是治療AS的經驗方，臨床療效確切。前期研究表明：健脾活血補腎湯可干預AS患者外周血單個核細胞IL-23、IL-17表達水平[12]，降低CIA模型大鼠血清中IL-17、RANL的表達，升高OPG的表達，從而起到骨保護的作用[13]。

中醫外治法治療AS奏效較快，臨床應用頗多。治療上多采用刮痧、拔罐、針灸、貼敷及熏洗等方法，單一應用或綜合使用，其中尤以針灸使用較普遍。針灸綜合療法改善AS癥狀要比單一療法療效更優[14]。如朱氏[15]應用針刺配合中藥口服治療AS，療效優于常規西藥治療。賈紅玲等[16]以中藥聯合針刺治療80例AS，臨床療效顯著。可以說，內外兼治才是治療AS的中醫綜合治療的優化方案。其優勢在于：一是提高中醫診治水平。重視宏觀與微觀，整體與局部，內外兼治，療效疊加。二是提高依從性。中藥聯合針灸治療可調節就診者的情志，提高就醫體驗。三是適宜基礎推廣。基層醫院面臨更廣大的人群，中醫優化方案綠色有效，適合中醫診療中心開展。四是長期應用灸法治療，可以達到祛病防病之功。熱敏灸技術在調節氣血方面取效迅速。氣機調暢，則功效倍增。五是縮短了治療的療程。AS屬于慢性反復發作疾病，中藥聯合針灸治療可以取效更快，縮短整體治療療程，從而節約治療成本。

本研究結果顯示，健脾活血補腎湯聯合針灸治療AS的臨床療效顯著，可以減輕患者疼痛感覺，改善中醫臨床癥狀，保從而護關節功能，且依從性良好，基本無不良反應。對比中藥聯合刮痧法，健脾活血補腎湯聯合針灸療法雖更加有效，但并無統計學差異。這可能與本研究的單組病例數偏少、醫生的綜合判斷有一定關系。另外，本研究采用的熱敏灸方法由于操作時間較長，熱敏化俞穴的感傳等因素，對專科醫生的技術有更高的要求。研究中還存在不足之處，一是沒有對比其他中醫治療手段，如針刀、熏洗、推拿等手段。二是尚缺少治療的預后、復發的因素、影像學資料等，不能全面反映該治療方案的面貌。

綜上所述，健脾活血補腎湯聯合針灸綜合療法可顯著改善AS患者臨床癥狀，安全優效，值得在臨床治療中推廣。但遠期療效還需要進一步觀察和優化研究中采取的治療方案。