慢性心力衰竭患者延續性護理方案探索

高麗珍，曾 嶸，張 敏，畢冬梅，張明雄

（1.云南省第一人民醫院，昆明 650031；2.昆明醫科大學第二附屬醫院，昆明 650101）

心力衰竭（Heart Failure）是我國最常見的慢性心血管疾病，近幾年中國心血管病報告指出，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管病〔1-3〕。而慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病的嚴重和終末階段，是引起死亡的主要原因之一。目前我國約有500萬心力衰竭的病人，患者反復發病、反復住院，醫療開支不堪重負。這不僅造成患者和家庭的痛苦，也給國家帶來巨大的經濟負擔和勞動力損失。如何對CHF患者進行有效管理，提高患者的生活質量、減少疾病的復發率和再次住院率、降低病死率，已成為目前迫切需要解決的難題。

1 延續性護理方案的制定

1.1 全員培訓對全科護士進行培訓，其目的是讓護理人員掌握慢性心力衰竭患者的臨床表現、危險因素、護理干預方案、干預內容及干預有效時間。統一標準，進行系統護理管理。

1.2 成立心力衰竭延續性護理小組通過全員培訓后，根據護士的能力和工作經驗，成立心力衰竭延續性護理小組，由工作經驗豐富、組織能力較強的護士擔任組長，小組成員分散在各個病區，包括責任護士、夜班護士，這樣方便收集患者的資料，也方便進行全程的管理。對患者的延續性護理，不可能由一個護士獨立完成，需要團隊共同來完成，因此，要求團隊中的每一個成員都行動起來。

1.3 制定心力衰竭延續性護理路徑路徑是指通向某個目標的道路。目前，每個病種都有臨床路徑，是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。在護理過程中，根據心力衰竭的臨床路徑、國內外相關指南制定心力衰竭延續性護理路徑，路徑的內容包括患者住院期間的護理內容，患者出院后隨訪時間的安排，隨訪內容等，這樣方便對患者進行延續性護理。

2 延續性護理方案的實施

2.1 根據延續性護理路徑，確定隨訪時間表護士建立CHF患者檔案（Ⅰ類，B級），安排并制定隨訪時間表，定時通知患者隨訪。患者出院3 d進行電話隨訪，出院后7～14 d內進行一次隨訪較為合理〔4〕，出院1個月時，有條件的患者到醫院隨訪一次，不能到醫院的患者可以進行電話隨訪。以后，每半年隨訪一次，觀察各項指標的變化。隨訪的內容包括服藥依從性、患者生活質量（用SF36量表）、CHF合并癥和誘因控制情況、超聲心電圖［左室舒張末內徑和LVEF（左室射血分數）］、利鈉肽、6 min步行距離，再次住院情況和預后（死亡）等內容。

2.2 根據患者病情，制定運動方案運動康復是CHF患者有效的二級預防措施〔5〕，根據患者6 min步行實驗和左心室射血分數（EF），制定個性化的運動方案。運動處方內容包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率，運動強度是制定運動處方的重要內容，直接關系到運動的安全性和效果。采用HF-ACTION研究連續有氧運動方案〔6〕。見表1。

表1 HF-ACTION研究有氧運動方案

運動處方可分為3個階段實施：第一階段：在心電圖、血壓等監護下進行；第二階段：運動前的指導，內容包括運動康復知識培訓、營養指導、疾病知識的培訓；第三階段：家庭運動計劃，本階段在家中實施，因此要實時跟蹤隨訪患者運動情況。評定患者運動功能最簡單的方法是6 min步行距離，6 min步行距離小于150 m為重度心衰，150～450 m為中度心衰，大于450 m為輕度心衰。為方便測試，病區內設置長度為30 m且相對封閉的區域。有經濟能力的患者在心臟康復中心進行運動康復。

2.3 延續性護理干預方式延續性護理過程中，為適應不同的人群，干預的方式往往是多樣化的。

2.3.1 個性化的健康教育 心力衰竭可分為4個階段：A階段（前心衰階段）：患者為心衰的高發危險人群，尚無心臟結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征；B階段（前臨床心衰階段）：患者無心衰的癥狀和（或）體征，但心臟結構已發生改變；C階段（臨床心衰階段）：患者已有基礎的結構性心臟病，有心衰的癥狀和（或）體征；D階段（難治性終末期心衰階段）：患者有進行性結構性心臟病，雖然積極的內科治療，休息時仍有癥狀。對處于不同心衰階段的患者，責任護士一般都采取個性化的護理干預措施。對于A階段、B階段的患者，在積極治療原發病的同時，消除不健康的生活方式是護理干預的主要內容重點，對于C階段、D階段的患者，主要指導患者生活方式、積極避免誘發心衰的因素是關鍵。

2.3.2 開展健康教育大課堂 心血管病的患者呈逐年上升的趨勢，而心血管疾病是可防、可控的疾病。做好心血管疾病的一、二級預防，可以降低心血管疾病的發病率和病死率〔7〕。根據科室特點，設置健康教育專管員，每周固定時間針對科室患者開展健康教育大課堂，每月進社區開展健康教育大課堂，內容包括心血管常見病多發病的危險因素，不良嗜好對疾病的影響，心血管病的預防和注意事項等。通過教育，提高患者及家屬的防護意識，鼓勵患者積極地參與到防病、治病的過程中來。

2.3.3 開設健康教育門診 根據需要成立心臟康復健康教育門診，建立隨訪患者檔案，對心力衰竭患者進行危險因素評估，根據康復五大處方制定指導及康復方案，進行健康知識的傳播、健康行為的干預。

2.3.4 電話隨訪 三級醫院承擔著全省危、重癥患者的診療，許多患者是來自鄰省或地州縣，到醫院隨訪存在一定困難，對于這類患者，電話隨訪效果比較好。電話隨訪護士要有較強的語言溝通技巧、語言表達能力，掌握過硬的專業知識〔8〕，要求由高年資護士來完成，確保隨訪質量。

2.3.5 利用微信平臺 科室申請自己的微信平臺，患者入院時，患者或家屬用手機掃二維碼，加入到心血管病微信平臺中，根據疾病情況，建立各種疾病圈，如CHF有“慢心病友圈”。通過平臺，健康專管員宣傳CHF相關知識，同時，病友在圈中可以相互交流，醫生和護士可以在平臺上指導和干預患者，同時告知患者隨訪的時間。

2.4 健康教育內容

2.4.1 家屬健康教育 家屬在疾病康復過程中，起著舉足輕重的作用，但是我們往往忽略了家屬的重要性。患者出院時，對家屬進行心衰相關教育，能促進患者順利過渡到家庭護理中來〔9〕。家屬健康教育內容要涵蓋心衰的合并癥對心衰的危害、誘發心衰的主要因素、飲食及液體攝入量、出院用藥、體質量檢測、出現心衰惡化的應對措施及心肺復蘇訓練。在家中，家屬能第一時間發現患者的病情變化，如果及時采取措施或及時送醫院治療，能及時控制患者的病情惡化，節約有限的醫療資源；同時通過家屬的干預，能提高患者依從性〔10〕。

2.4.2 患者的健康教育 健康教育的內容包括：（1）檢測體質量：每日檢測體質量以及早發現體液潴留非常重要。出院時交代患者每日晨起，解小便后稱體質量并記錄。如果3 d內體重突然增加2 kg以上，要考慮有隱形水腫，需及時服用利尿劑，同時要注意進食含鉀豐富的蔬菜水果，必要時，口服補鉀。（2）飲食指導：飲食指導內容主要包含以下兩個方面：①控制鈉鹽的攝入：每日的量≤6 g。限制鈉鹽對NYHAⅢ-Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助，目前我國心衰患者中有2∕3的患者合并高血壓，高血壓的患者控制鈉鹽攝入是治療護理的關鍵措施〔11-13〕，因此，在飲食指導的過程中，要告知患者及家屬適當控制鈉鹽的攝入，少食腌制品和咸菜，多食新鮮的蔬菜和水果；②限水：對于癥狀較輕的患者，可以不嚴格限制水的攝入，但對于嚴重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol∕L）患者液體攝入量應＜2 L∕d，嚴重心衰患者液體限制在1.5～2.0 L∕d，有助于減輕患者的癥狀和充血〔4〕。（3）運動指導：心功能Ⅰ～Ⅲ級的患者，可以進行有氧運動。有氧運動是CHF患者運動康復的主要形式，運動種類包括走路、游泳、踏車、騎自行車、爬樓梯、打太極等。一般情況下，運動頻次為每周3～5次，每次運動時間30～60 min，包括熱身運動、真正運動時間和整理運動時間，對于體力衰弱的CHF患者，可以延長熱身運動時間，通常為10～15 min，真正運動時間為20～30 min。運動目標心率從50%～60%最大預測心率開始，計算最大預測心率的公式：最大預測心率=220-年齡（歲）〔5〕。（4）心理干預：焦慮、抑郁和孤獨感會導致心衰患者病情的惡化，是CHF患者死亡的重要預后因素〔14〕。CHF患者病程長，醫療負擔較重，反反復復發病給患者心理帶來負面影響，李麗君等〔15〕對60例CHF患者心理狀況調查研究顯示，CHF患者中，有68.33%的患者發生中度以上焦慮，55.39%發生抑郁，臨床工作中也發現文化程度高、擔任一定社會角色的中年人，反反復復住院的老年人更容易發生焦慮和抑郁。患者出院時，用焦慮自評量表（self-assessment lists of anxiety，SAS）、抑郁自評量表（depression self raringscale，SDS）、結合生活質量評定量表（SF36）準確評定患者的心理狀態，采取有效的心理干預方法，指導患者采取積極的心理應對，緩解焦慮、抑郁的心理狀態，增強患者治療的信心〔16〕。（5）服藥依從性干預：出院時醫生根據患者的病情和合并癥情況，開具了指南導向藥物治療方案（GDMT），住院過程中向患者講解所服藥物的治療目的、藥物的作用、服藥過程中可能出現的不良反應、根據醫囑按時服藥的重要性等內容，出院后，通過電話隨訪和到醫院隨訪的方式，督促患者按時按量服藥，提高患者服藥依從性，避免漏服、錯服或不按時服藥〔17-18〕。（6）有效控制危險因素和避免誘因的干預：我國心血管病的危險因素有高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重∕肥胖、體力活動不足等因素〔3〕，在健康教育過程中要采取個性化的方案，有針對性地干預危險因素。

3 小結

在國外，已經開展多學科合作共同對CHF患者進行干預管理〔19-20〕，在我國，由于受國情和醫保的限制，在短期內很難開展多學科合作對CHF患者進行系統干預。但由護士主導的延續性護理，可以提高患者隨訪率，降低失訪率；提高患者的依從性，有效控制危險因素，降低患者過渡期住院率，提高患者生活質量，減少患者出院后1年內再住院率，從而有效節約醫療資源。

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