基線CD4+T細胞值與艾滋病抗病毒治療后的死亡病例分析

閔夢雅，張建波，黎 勇，周旭英，羅 慧，申元英，3*

（1.大理大學公共衛生學院，云南大理 671000；2.大理市第二人民醫院皮膚性病科，云南大理 671003；3.大理大學基礎醫學院，云南大理 671000）

高效抗反轉錄病毒療法（Highly Active Antiret?roviral Therapy，HAART）使艾滋病由一種嚴重致死性疾病變為一種可控制的慢性病〔1〕。自2005年開始，大理市免費對HIV感染者∕AIDS患者（HIV∕AIDS患者）進行免費抗病毒治療，已累計治療1 303例，其中死亡110例。為進一步降低艾滋病病死率，現對110例死亡病例進行流行病學分析。

1 對象與方法

1.1 資料來源從國家“艾滋病抗病毒治療數據管理系統”收集2005年5月至2016年10月在大理市進行免費抗病毒治療的HIV∕AIDS患者的資料。病例資料包括性別、年齡、感染途徑、病毒性肝炎感染情況、生存時間、死亡原因以及實驗室檢測結果等。

1.2 統計學分析采用SPSS 17.0軟件，數據用構成比、均數±標準差（±s）等進行描述性分析；率的比較采用χ2檢驗等方法進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況截止2016年10月大理市共有1 303例HIV∕AIDS患者接受抗病毒治療，累計死亡110例，病死率為8.44%（110∕1 303）。死亡病例中，男性94例，女性16例，男女比例為5.88：1，經檢驗差異具有統計學意義（χ2=21.945，P=0.000）；最大年齡為74歲，最小年齡為25歲，平均死亡年齡（44.25±11.18）歲，其中20～50歲占80.91%（89∕110），＞50歲占18.18%（20∕110）；未婚占55.45%（61∕110），已婚或同居占25.45%（28∕110），離異或分居為12.73%（14∕110），喪偶為6.36%（7∕110）；靜脈吸毒為主要感染途徑，占 65.45%（72∕110），異性性傳播感染占 30.91%（34∕110），同性性傳播感染占0.91%（1∕110），其他途徑占2.73%（3∕110）。見表1。

表1 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治療病死情況

2.2 基線CD4+細胞水平及感染途徑病死情況對110例死亡病例資料進行分析，基線CD4+細胞水平越低，病死率越高，經檢驗病死率差異具有統計學意義（χ2=41.597，P=0.000）。見表1。當基線CD4+細胞＜200個∕mm3時，靜脈吸毒和異性性傳播病死率差異無統計學意義，而基線CD4+細胞＞200個∕mm3時，差異具有統計學意義（χ2=4.881，P=0.027），靜脈吸毒病死率高于異性性傳播。見表2。

表2 主要感染途徑的病死率情況

2.3 大理市接受抗病毒治療的HIV∕AIDS患者在國家艾滋病抗病毒治療標準調整前后的病死率變化自我國開展艾滋病抗病毒治療以來，為指導抗病毒治療工作的實施和推廣，提高抗病毒治療水平和成效，國家衛計委根據世界衛生組織發布的《使用抗逆轉錄病毒藥物治療和預防艾滋病感染指南》，組織國家衛生計生委艾滋病臨床專家組對艾滋病抗病毒治療標準不斷進行修訂，逐步擴大治療對象范圍。病死率從2005年的18.22%逐步降至3.57%，經檢驗差異具有統計學意義（χ2=37.052，P=0.027）。見表3。

2.4 基線CD4+細胞水平與治療后存活時間110例死亡病例中，20%（22∕110）的病例治療后存活時間＜3個月。19.09%（21∕110）的病例基線CD4+細胞＜50個∕mm3，其中38.10%（8∕21）的病例在3個月內死亡；23.64%（26∕110）的病例基線 CD4+細胞＞200個∕mm3，其中 26.92%（7∕26）治療后生存時間＜3個月。抗病毒治療后不同基線CD4+細胞水平的存活時間，經檢驗差異具有統計學意義（χ2=10.005，P=0.04）。見圖1。

表3 2005—2016年大理市艾滋病抗病毒治療標準調整前后的病死情況

圖1 基線CD4+細胞水平與治療后存活時間構成

2.5 基線CD4+細胞水平與死亡病例死因構成在110例死亡病例中，40.91%（45∕110）死于AIDS相關疾病。其中，基線CD4+細胞＜50個∕mm3的死亡病例中87.5%（7∕8）是死于艾滋病相關疾病，而基線CD4+細胞＞200個∕mm3的死亡病例中28.57%（2∕7）是死于艾滋病相關疾病。吸毒過量死亡13例，占11.82%（13∕110）；意外死亡 12例，占 10.91%（12∕110）；自殺 1例，占 0.91%（1∕110）；其他 30例，占27.27%（30∕110）；以及8例死亡原因不明，占7.27%（8∕110）。見圖2。

圖2 基線CD4+細胞水平與死亡病例死因構成

3 討論

大理市自2005年開展免費抗病毒治療工作，已經有1 303例HIV∕AIDS患者接受治療，累計病死率為8.44%，低于重慶市的10.5%〔3〕和山西的13.17%〔4〕，說明我市采用“以家庭為基礎、社區為依托、醫療機構為專業指導”的治療模式〔5〕取得了較好效果。大理市接受抗病毒治療的死亡病例中男性多于女性，無穩定婚姻關系的占74.54%，年齡段以中青年為主。感染途徑主要為靜脈吸毒與異性性傳播，云南一直被視為疫情高發區，因其特殊的地理位置，靜脈吸毒已經成為感染率和死亡率極高的感染途徑〔6〕。但近年來，我國云南、廣西和河南等艾滋病流行較早的地區均經歷了從以血液途徑為主逐步發展到以性接觸傳播為主的演變過程。因此，加強普通人群的宣傳、持續開展高危人群（吸毒、暗娼、MSM）的宣傳干預、針對大中專學生與男性老年人開展干預宣傳以及積極開展發現即治療的防治策略已顯得尤為重要。

CD4+細胞檢測結果對艾滋病治療效果的判斷有著重要作用，也作為開始治療的重要指標之一〔7〕。分析表明，治療前基線CD4+細胞＜50個∕mm3的死亡率最高，其中38.1%的病例在3個月內死亡且87.5%是死于艾滋病相關疾病；而對于基線CD4+細胞＞200個∕mm3的患者來說，治療病死率與3個月內死亡病例數都低于前者，并且僅僅有28.57%死于艾滋病相關疾病。可見治療前基線CD4+細胞水平是影響治療效果的關鍵要素〔8〕，基線CD4+細胞水平較低的HIV∕AIDS患者，死亡率較高、生存時間較短且多數死于艾滋病相關疾病，所以早期及時地開始抗病毒治療是降低艾滋病病死率的關鍵，這與其他研究結果相似〔9-11〕。隨著國家艾滋病抗病毒治療標準的不斷修訂，由最初的CD4+細胞＜200個∕mm3才給予治療調整到現在無論WHO分期和CD4+細胞水平，均可接受抗病毒治療。調整前后病死率也由最初的18.22%逐步降至3.57%。可見，在CD4+細胞水平較高時開始抗病毒治療，可以顯著降低患者的病死率，提高患者的治療效果，延長患者的生存時間，這也與其他研究結果相似〔12〕。

綜上所述，抗病毒治療作為治療艾滋病最有效的方法，在我市已經開展了12年，它能使患者免疫功能重建，提高CD4+細胞數量與患者的生存質量，有效地減少死亡〔13-14〕。多項研究證實盡早開始抗病毒治療可提高生存期，但臨床中仍有治療啟動過晚導致死亡的病例發生。本次研究也證實了國家衛生計生委不斷修訂HIV∕AIDS患者免費抗病毒治療標準，擴大治療對象范圍是切實可行的。所以，為提升病人的治療效果，減低病死率與AIDS相關疾病的發病率，必須堅持“發現即治療”的抗病毒治療方針。“發現即治療”應全面擴大推廣，無論CD4+細胞值是多少，越早治療效果越好，CD4+細胞越高治療死亡率越低，免疫重建越好。針對擴大治療的挑戰，更多的是來自于患者本身對疾病的認識，因此患者治療前的依從性教育顯得尤為重要。其次，藥物的匱乏也是臨床醫生面臨的困境，我國在治療藥物的獲得上與國際仍有較大差距。面對“三個90%”的防艾目標與擴大治療顯現的益處，需加強“治療為主導”的防艾宣傳理念，并積極倡導政府加強投入艾滋病新藥的研發和促進藥物仿制，將治療納入醫療保險系統。

［參考文獻］

〔1〕王隴德.艾滋病學〔M〕.北京：北京出版社，2009.

〔2〕中國全科醫學編輯部.衛計委發布修訂后艾滋病患者免費抗病毒治療標準〔J〕.中國全科醫學，2014，17（16）：1844.

〔3〕周超，吳國輝，馮連貴，等.重慶市艾滋病抗病毒治療病例死亡流行病學分析〔J〕.現代預防醫學，2012，39（20）：5394-5395.

〔4〕原琛利，穆生財，薛子東.山西省艾滋病抗病毒治療死亡病例流行病學分析〔J〕.中華疾病控制雜志，2014，18（12）：1184-1186.

〔5〕張建波，馬素蓉，陳康文，等.以家庭為基礎社區為依托醫療機構為專業指導的ART治療模式〔J〕.中國艾滋病性病，2009，15（1）：58-59.

〔6〕李澤，劉繼政，申元英.大理州吸毒人群HIV、HCV感染及相關高危因素調查研究〔J〕.大理大學學報，2016，1（10）：77-80.

〔7〕楊燕，劉中夫.符合治療條件的HIV感染者∕AIDS病人未接受HAART的影響因素〔J〕.中國艾滋病性病，2013，19（6）：463-465.

〔8〕彭中，吳學慶，施雅瑩，等.2006-2013年成都市艾滋病抗病毒治療死亡病例情況分析〔J〕.預防醫學情報雜志，2016，32（2）：135-137.

〔9〕王婉薇，余世林，于雪蘭，等.艾滋病患者抗病毒治療生存時間分析〔J〕.預防醫學情報，2013，29（3）：216-218.

〔10〕賴文紅，喻航，周久順，等.四川省艾滋病抗病毒治療病人生存時間影響因素分析〔J〕.中國艾滋病性病，2011，17（3）：298-301.

〔11〕丁萍，羊海濤，徐曉琴，等.江蘇省2005-2011年艾滋病抗病毒治療病例死亡分析〔J〕.江蘇預防醫學，2013，24（1）：30-32.

〔12〕賴文紅，喻航，羅映娟，等.四川省艾滋病抗病毒治療患者生存時間分析〔J〕.中國公共衛生，2011，27（12）：1521-1522.

〔13〕LI T S，TUBIANA R，KATLAMA C，et al.Long-lasting recoverying in CD4+T-cell function and viral-load reduc?tion after highly active anti retroviral therapy in advanced HIV-1 disease〔J〕.Lanct，1998，351（9117）：1682-1686.

〔14〕AUTRAN B，CARCELAIN G，L I T S，et al.Positive ef?fects of combined antiretroviral therapy on CD4+T-cell ho?meostasis and function in advanced HIV disease〔J〕.Sci?ence，1997，277（5322）：112-116.