從脾胃論治冠心病

姜昌榮，周克義

（遼寧省莊河市中醫醫院內一科，遼寧 莊河 116400）

周克義，主任中醫師，從醫35年。現為大連市“珍奧杯”民選“中醫名星”，全基層名老中醫藥專家傳承工作室項目專家。崇尚“治病必求于本”，通過臨床多年實踐，認為冠心病辨證當從脾胃論治，據此創立“健脾化痰，祛瘀通絡”之法，標本同治，臨床常用健脾溫陽、祛濕化痰、化瘀通絡、活血止痛四法，認為脾失健運則心血不足，脾不化濕則聚濕成痰，痰瘀互結，痹阻脈絡，則發胸痹。單純使用通陽化痰、活血化瘀之法，雖能很好地控制臨床癥狀，但對于部分年老體弱、病情常反復發作的患者十分棘手。此外隨著年齡的增長，人體臟氣日益衰退，尤以后天之本虧虛為主，脾失運化，心血不足，水液運行失常而為濕濁痰飲，痰瘀痹阻脈絡則為胸痹發作的重要因素，故治療冠心病當從脾胃入手，方能得到穩固療效[1-2]。現將冠心病從脾胃論治介紹如下。

1 胸痹（冠心病）基礎病機

近年來，冠心病發生率呈逐年上升趨勢，這與社會經濟進步，人們的生活方式、飲食結構發生了改變密切相關[3]。冠心病在祖國醫學中被歸為“胸痹”范疇，中醫認為胸痹證發生病因主要由寒邪內侵、情志失節、勞倦內傷、飲食不節所致，又與年邁體虛相關。病機又有虛實之分，即本虛標實，二者夾雜，虛者見氣虛、陽虛、陰虛、血虛；實者見寒凝、血瘀、痰濁、不外氣滯，既可單發，并可交互為患；由虛實兩方面所致心脈痹阻不暢，至心脈痹阻，病位在于心，亦可見涉及肝、脾、腎、肺等臟氣血陰陽不足，心脈失養，不榮則痛；氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等痹阻心脈，不通則痛[4]。《內經》中記載“脾經‘其支者復從胃，別上膈注心中… ’‘胃之大絡日虛里，貫膈絡肺，注于心前’”[5-6]。脾胃虛損，遂宗氣、營血化生出現不足，進展可累及于心；脾胃運化失常，痰濁寒飲可循經上逆，至痹阻心陽，阻滯心氣，故患者多見心脈瘀滯、發為心痛。痰飲經上逆，可損其心陽，致心脈孿急閉阻，患者見心痛大作。由此可見，由脾胃論治胸痹確有理論依據。

2 胸痹的脾胃論治之法

周克義先生重視“治病必求于本”、標本兼治原則，據此創立“健脾化痰、祛瘀通絡”之道，誠如《慎齋醫書》中“諸病不愈，必尋到脾胃之中，萬無一失”。老先生學術思想中主要以健脾溫陽、祛濕化痰、化瘀通絡、活血止痛四法施治。

2.1 健脾溫陽療法 冠心病常見與腎病合并出現，而且此類患者臨床表現更加復雜。由中醫角度認為此病實質以陽虛為本，加以血瘀、氣滯、寒凝等病理因素所致，臨證需細心辨證，切入要點。周克義先生依據“陽虛為本”的病機，重視氣滯痹阻、寒凝心脈、瘀血阻脈等各種證型，秉承“上下交病，治與中焦”理論展開，健脾溫陽之法。其中較為典型的方劑，以參芪瓜蔞薤白半夏湯為例，科學配伍補腎溫陽之品，取得了較好效果。參芪瓜蔞薤白半夏湯出于《金匱要略》中記載，即“胸痹不得臥、心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”[7-8]。后有醫學家甚至將瓜蔞薤白半夏湯歸為胸痹之證基本處方藥。參芪瓜蔞薤白半夏湯其基本方主要由黃芪、西洋參、瓜蔞、半夏、薤白、元胡等藥材為伍。其中黃芪與西洋參助于補氣養陰，元胡則為心肝脾經之活血、行氣、止痛之良品。因此周克義先生臨證中，結合現實患者情況，如年老體衰等表現，故采用此方。方內由瓜蔞行寬胸理氣、清熱祛痰、調理血脈、導滯散結，治療中可引痰濁驅下以化之；薤白可溫通胸陽、散寒順滯，以其藥材辛味作行走之用，降下苦味，達祛痰散結、行氣舜滯之功；元胡既有活血散瘀之效，又有行氣止痛之能；由此三者配伍，共奏行氣祛瘀、通脈宣痹之效；另外，半夏歸為化痰要藥，利于消痞、散瘀；與瓜蔞配伍，增加祛痰之效；黃芪、西洋參參用，增補氣之效，輔以宣痹、祛痰之功[9]。

2.2 祛濕化痰療法 周克義先生認為痰濕主要基于兩點因素，其一為淤血化痰：以中醫角度而言，此型為血行不利、心脈痹阻，所致淤血形成。淤血經內停而不利氣化，遂見津液輸布障礙，停聚而水濕，繼而水濕停滯，此為病機所在，血行影響則加重淤血形成，久淤而內生熱，水虧火炎終練成痰。同樣于《金匱要略》中記載“血不利則為水”[10]；其二為痰濕體質：這與現代社會經濟的發展，人們生活水平改善，日常飲食多以肥甘厚膩為主，加上煙酒吸食，運動匱乏勞神過度形成，此外還涉及補劑濫用、先天稟賦不足皆為病因，導致痰濕內蘊，終成痰濕體質。針對此二型，治療當以祛濕化痰為主。周克義先生對癥選用半夏、陳皮、石菖蒲、茯苓、蒼術、郁金、佩蘭、廣藿香、蠶砂、枳實等配伍而用。方劑內半夏、陳皮、茯苓貴為治痰二陳湯，以此化痰除濕基本方，配伍蒼術、枳實以增強化痰之力；藿香以治心痛，佩蘭除胸中痰癖；石菖蒲集結郁金辛散苦泄、清心開竅；加蠶砂以燥濕化濁；輔以黃芪、黃連行清熱燥濕[11]。

2.3 化瘀通絡療法 冠心病多以中老年人居多，或因氣虛、或因陰虛、或因陽虛，以虛而氣滯。于《素問·陰陽應象大論》中記載“四十而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陽痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”[12]。加上老年群體自身機能由盛轉衰，結合社會因素、家庭因素、個人因素等綜合作用下，傷及心氣。上述我們以提及周克義先生針對中老年群體的辨證施治原則，故采用化瘀通絡治法，方劑組成：黃芪、當歸、白術、丹參瓜蔞、紅花、薤白、香附、川芎等配伍；其中黃芪有大補元氣之效，可促氣旺血行；配以白術增強補氣運作；當歸行養血和營；香附、丹參、川芎作暢達氣血，活血通脈；瓜蔞以理氣寬胸，薤白作通陽散結，以此配伍寬胸通絡。此方諸藥合用，共奏化瘀通脈、益氣活血之效。

2.4 活血止痛療法 冠心病由氣滯血瘀、心脈痹阻形成，其發生與淤血阻絡有關，不通則痛。由此病機，周克義先生提出活血、化瘀、去痛之法，臨床較為典型方劑當屬活絡止痛湯。基本方的構成為：灸甘草、三七粉、丹參、黃芪、桂枝、延胡索、薤白、廣郁金、棗仁、柏子仁、紅花、瓜蔞。方內以丹參養血活血，紅花活血祛瘀，共為君藥；廣郁金、三七、延胡索止痛化瘀為臣；輔以薤白、桂枝溫通心陽，瓜蔞利濕祛痰，酸棗仁、柏子仁安神寧心，共為佐；主要合用，共奏通絡止痛、益氣活血之效[13-15]。