腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的臨床應用

朱春海

（新疆生產建設兵團第六師一○一團醫院外科，新疆五家渠 831300）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其創傷輕、對機體影響小、術后痛苦小、恢復時間短等特點，逐漸成為治療膽囊疾病的主要治療手段[1]。近年來，由于腹腔鏡技術的推廣和改進，臨床醫師的不斷努力，腹腔鏡技術已上升至新的高度[2-3]。本次研究旨在探討其在基層醫院推廣和臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016年1月至2018年2月本院收治的膽囊炎患者 76例，其中男性 36例，女性40 例，年齡26～75 歲，平均年齡46.5歲。發病時間 3 h～7 d。其中膽囊結石伴慢性膽囊炎患者42例，膽囊結石伴急性膽囊炎患者 7例，膽囊息肉患者 27 例。合并高血壓9 例，心臟病7 例，糖尿病11例，慢性支氣管炎4例，腹部手術史3例。

1.2 方法

積極完善術前相關檢查，急性膽囊炎者給予抗炎、補液等支持治療。患者均采用全麻。常規Veress針穿刺建立CO2氣腹，氣腹壓力 9～ 15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用3孔或4孔法建立腹腔鏡操作通道。腹壁臍下緣戳10 mm孔，置入電視腹腔鏡。向下推壓網膜、結腸、胃十二指腸等臟器。顯露膽囊三角，觀察膽囊與周圍組織粘連情況。解剖膽囊三角，找到膽囊管與膽囊頸移行處，分離膽囊管，膽囊動脈，鈦夾夾閉后切斷，順行法或逆行法切除膽囊，膽囊床電凝止血，將膽囊裝入標本袋內，從劍突下穿刺孔取出。沖洗術野，觀察有無滲血及膽漏，膽囊床下放置腹腔引流，經右側腹壁穿刺孔引出。排出腹內氣體，取出全部套管，縫合各切口。根據引流情況，術后24～48 h 拔除引流管，術后應用抗生素3～4 d。

2 結果

76例患者中，74例完成腹腔鏡膽囊切除術，2例中轉開腹，其中轉開腹率為 2.7%。2例中轉開腹的患者，其中1例由于瘢痕性粘連難以分離，解剖關系不清，1例由于膽道畸形，未出現死亡及嚴重并發癥。術后切口感染3例。均經對癥治療后痊愈出院。手術時間30～110 min，平均45 min。手術后12 h可下床活動，24 h開始進食流質飲食。

3 討論與結論

3.1 嚴格掌握手術適應證

在開展 LC 的早期，需嚴格掌握手術適應癥。急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等膽囊良性病變為 LC 的適應證。此類患者手術成功率較高，并能夠使手術醫師積累較多的操作經驗。既往有上腹部手術史者，腹外疝及病態肥胖等為相對禁忌證。絕對禁忌證為膽囊癌或疑為膽囊惡性病變者，伴有嚴重心肺功能不全無法耐受麻醉、氣腹和手術者，伴膈疝、膽囊穿孔及急性化膿性膽管炎者。基層醫院隨著手術操作者經驗的不斷豐富，手術器械的不斷完善，LC 的手術適用范圍也隨之相應擴展，可使更大范圍的患者完成 LC 治療。

3.2 嚴格人員培訓，?規范化操作

腹腔鏡手術與傳統開腹手術有著很大的不同，腹腔鏡操作設備與傳統手術器械也有著很大的區別，手術醫師需要熟練使用腹腔鏡操作設備，并具備良好的空間感。開展LC手術之前，本院派技術條件好的醫生，到上級醫院進行LC進修學習，充分掌握腹腔鏡技術的理論基礎和操作技能，并成立外科醫師、麻醉師和手術護士組成的腹腔鏡技術小組。開展初期由專家在本院親自手術，繼而由專家處理了膽囊三角，其余步驟由本院醫生完成，逐漸改為在專家指導或幫助下，本院醫生進行手術，最后發展到由本院醫生獨立完成手術。此外，本院購入腹腔鏡手術模擬設備，外科醫生臺下做了大量的器械訓練和模擬手術，注重培養方向感，空間感，準確性的掌握，使團隊逐漸成熟[4]。

3.3 重視圍手術期的管理

對于合并有心血管類疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等疾病的膽囊炎患者，特別是老年患者，在圍手術期的有效治療非常重要。在術前如不能有效對原發病進行治療或者糾正，將對手術帶來嚴重影響，甚至造成嚴重的不良后果[5]。針對年齡＞60歲的患者常規在術前進行心、肺等功能檢測，并對伴有原發病的患者進行相關科室的會診治療，待病情得到有效改善后擇期進行手術。同時加強患者術中、術后監護，積極對癥處理。在病情穩定后，鼓勵患者適當下床活動，以促進術后的康復。

3.4 術中操作仔細，?隨機應對

腹腔鏡視野對操作的精細程度有更高的要求。術中精細操作，靈活使用各種方法和技巧，嚴防并發癥的發生[6]。解剖膽囊三角是 LC 手術的關鍵[7]，總的原則是“寧傷膽囊，勿傷膽管”。術中將膽囊向右上方牽引，顯露膽囊前三角。沿膽囊管向膽總管方向打開漿膜層，逐步剝除前壁脂肪組織，直至顯露藍色管道。仔細觀察有無解剖變異，明確膽囊動脈、膽囊管、膽囊管與膽總管交界處的空間位置關系。在分離膽囊時靈活使用順行和逆行分離法，二者結合，緊靠膽囊將膽囊分離。術中必須確認膽囊管后才能進行離斷。膽囊管殘端不可緊貼膽總管也不能殘余太長，約0.5 cm即可。分離時有滲血情況，應及時用紗布插試干凈，或稍壓迫止血，始終保持術野清晰。對于膽囊動脈少量出血使用電勾電凝止血，如出血量較大可使用紗布條壓迫止血，使用吸引器清理沖洗術野，在明確膽囊動脈的情況下夾閉。切忌因過度緊張，鉗夾止血，這種情況下極容易對膽總管造成損傷。

3.5 切莫盲目自信，?適時中轉開腹

腹腔鏡膽囊切除術中由于病變、解剖變異或技術因素必須改行開腹手術處理者稱為中轉手術，適時中轉開腹是LC中需要重視的問題。中轉開腹率的高低主要取決術者的操作熟練程度和膽囊病變的嚴重程度。對于不能清晰辨認解剖結構者，術中合并膽管或其他臟器損傷者，術中難以控制的大出血，高度懷疑膽囊癌變者以及其他突發問題，應盡量、盡早中轉開腹。LC術中要隨機應變，把握中轉開腹時機，不應等到出現重要臟器損傷或大出血時才考慮中轉開腹，避免發生嚴重的不良后果。

基層醫院醫療條件有限，手術醫師應在手術操作熟練及嚴格把握手術適應證的基礎之上，認真對待手術的各個環節，在基層醫院中逐步推廣LC手術，以充分發揮其微創優勢，使更多患者受益。