老年家庭照料者壓力及其影響因素研究
——來自山東農村的調查

宋春玲

(山東工商學院 公共管理學院,山東 煙臺 264005)

一、研究背景

目前,我國人口老齡化趨勢日益顯著,根據有關學者的分析判斷,2015年全國65歲以上人群有約有1 156萬人處于失能狀態需要他人照料,至2050年將達到2 948萬人[1]。從全世界范圍來看,失能老年人的照料絕大部分仍然依托家庭[2],即使在美國,仍然有94%獲得居家照料服務的失能老人在一定程度上接受非正式照料[3]。受我國傳統文化價值觀的影響,以血緣關系構成的紐帶成為維系老年照料的重要力量,嵌入到傳統儒家文化中對老年人支持體系之中,成為其不可或缺的非常重要的一部分。

還有研究探討影響家庭照料者壓力及負擔感的相關因素。有研究表明,照料者與心理健康有關的生活質量與負擔感有著顯著的相關性,而照料者的身體健康與負擔感沒有關系[8]。因提供照料而產生的沮喪與壓力比起照料導致的身體健康惡化的影響更大。老人不同的失能類型對于照料者的壓力產生不同的影響。照料癡呆老年人和行為障礙的失能老人將會導致嚴重的心理問題,而照料者的負擔與老人的認知能力之間和患糖尿病并無顯著聯系。

Daniel等的研究表明,那些有慢性病、年輕人、教育水平低、處理負面情緒困難的家庭照料者的生活質量更差,家庭照料者個人特征表現出與照料者的生活質量非常強的聯系[9]。Cinzia Di Novi等采用“歐洲健康、老齡化和退休調查”(SHARE)研究發現,無論是自評健康狀況還是生活質量存在著從北到南的梯度變化。在歐洲,為親屬提供照料對照料者生活質量的影響受到地理位置、正式照料程度以及特定文化和社會因素的影響。進而他們指出,非正式照料是一個復雜的現象,不僅可以給照料者帶來回報,而且還會帶來壓力。區域差異表明,針對個體照料者的相關政策需要充分考慮所在區域個體需求和文化背景[10]。

家庭作為社會基本細胞,承載著生產、消費、生育、教育、撫育和贍養等一系列的功能,無論是從法律還是從倫理道德觀念上都賦予家庭對老人的贍養義務。由此形成的社會觀念認為,家庭照料者在照料老人過程中產生的負擔與壓力感,以及對這種負擔感的話語表達是不道德的行為,違背了傳統的家庭價值觀念。但實際上正是因為無法進行話語表達,在我國家庭照料者照料老人所承受的壓力和負擔可能會更嚴重,受到其他因素的影響程度更大。本文通過一項在山東省針對老年家庭照料者的調查,探討老年家庭照料者的基本狀況及壓力來源,深入分析老年家庭照料者負擔感的影響因素。

二、老年家庭照料者壓力及負擔感狀況

(一)調查基本情況

為了更好地了解老年人及其照料者的情況,選取山東省四個地級市煙臺、濰坊、泰安及菏澤農村地區,其中煙臺和泰安是國家農村養老保險試點地區,以實地考察的形式深入調查了煙臺市牟平區郊區、昆崳山山區等。調查對象選取的主要群體為農村地區60歲以上的生活不能自理、半自理老年人的家庭照料者。共發放調查問卷300份,剔除不合格問卷和部分拒訪的問卷,最后獲得完整數據236份。為了保證數據的準確性,采用Epidata3.1在事先編制的錄入程序中對回收的問卷進行雙重錄入,并進行數據校驗,剔除不合格問卷17份,最后獲得有效問卷219份。

我們主要調查的是農村照料者以及老人的情況。家庭照料者女性比例為61.9%,35歲以下占9.1%,36～44歲占25.6%,45～54歲占47.5%,55歲及以上為14.6%。從照料者的文化程度看,77.1%的為初中及以下,并且以初中文化程度比例最高,達到39.5%,其次是小學文化程度,為37.1%,大專及以上也有11.0%;未患慢性病比例為84.11%,患有慢性病比例為6.07%，不知道的為9.81%。

(二)家庭照料者照料老人的基本情況

從調查老人的年齡情況來看,60～70歲的老人占11.6%,70～80歲的老人占59.1%,80歲以上的老人占29.3%。從調查老人日常活動能力的結果來看,有24.5%的老人生活能夠自理,有48.5%的老人處于半臥床狀態,而27.0%的老人處于完全臥床狀態。

老人的照料者主要還是自己的子女,占據了42.7%,子女配偶占19.1%,由配偶照顧比例為11.2%。通過列聯分析,在子女照顧中兒子所占比例為56.6%。因此,在農村由兒子照顧失能父母居于主導地位。而且隨著年齡的增長,子女在照料中所發揮的作用越來越大。配偶比例較低可能與喪偶有關,也可能是因為配偶年齡較大,對失能老人照顧力度會越來越小,甚至也會因為身體原因需要幫助。老人的孫子女或者重孫子女提供的照顧比例,合計僅占5.6%。總體而言,照顧失能老人的責任主要體現在子女身上。

從調查情況來看,家庭照料者照料老人的時間少于1年的占28.2%,1～3年的占37.8%,3年以上的占34.0%,表明提供照料持續時間較長,一般會隨著老人失能程度加深而持續更長時間。統計照料者每天照料老人所花費的時間,2～4小時所占比例最高,為58.8%,2小時及以內所占比例為24.4%,而超過4小時所占比例也達到26.8%。事實上,照料老人的時間與老人生活自理能力有著較大的關聯性,隨著失能程度的增加會提供更長時間的照料。

在調查與照料者一起照顧老年人(包括輪流照顧)人數時發現,可以知道有14.5%照料者獨自一個人承受主要照顧責任,有1人、2人的比例合計為38.6%,而14.0%的照料者稱有3人與自己一同或輪流照顧老人,還有33.0%的照料者表示有3個以上的人與自己共同或者輪流照顧老人。可以發現,照料老人作為一種費時費力的工作,其他家庭成員一般也提供相應的照料工作,而并非完全由一人承擔,這既體現了家庭照料責任的分散與互助方式,也充分展示了我國傳統孝道和家庭關系形成的積極影響。

從目前照料者照顧老人的方法與技巧知識獲取途徑來看,有超過77.1%是依靠自己摸索。只有2.3%的照料者是醫院護理人員或者親戚朋友告知的。20.6%的照料者表示從未學過相關知識,完全憑借經驗照顧老人。實際上,照料失能老人需要許多專業的知識和技巧,但從獲取知識的途徑來看,來自于專業人士的指導還遠遠不夠,反映了在照料老人過程中所面臨的知識獲取困境。

(三)家庭照料者承擔的壓力狀況

為了更為清晰地調查了解家庭照料者在照料老人時面臨的壓力狀況,在問卷調查中我們借鑒專業性的家庭照料者壓力量表進行了調查分析。

1.家庭照料者壓力量表

本調查借鑒Zarit護理負擔量表的中文版。1980年,Zarit等首先對護理者負擔給出了實用性的定義,并且設計了Zarit護理負擔量表。Zarit等認為,為了解家庭照料者面臨的困難和問題,維護家庭照料者的身心健康,提升家庭護理的質量,有必要對照料負擔進行定量的測量。Zarit量表最初由29項問題組成,1990年重新修訂為22項。在北美、歐洲、日本及南美巴西等國,Zarit護理負擔量表是一個確認和隨訪家庭老年人護理者負擔的有效工具[11]。2005年,王烈等初步完成了對Zarit護理負擔量表中文版的研制工作[12]。通過其他相關的實證檢驗表明,此中文版量表具有較好的信度與效度,因此,在調查問卷的設計中充分借鑒和參考此量表,作為衡量家庭照料者的照料負擔的測量。

中文版Zarit護理負擔量表是一個22項條目的結構式量表。量表包括個人負擔(Personal strain)和責任負擔(Role strain)兩個維度,個人負擔由條目1,4,5,8,9,14,16,17,18,19,20,21構成,責任負擔由條目2,3,6,11,12,13構成。條目22是護理者對護理負擔的總評價。量表信度采用克隆巴赫(Cronbach Alpha)系數進行計算。結果表明,22項條目的克隆巴赫α系數為0.7816,接近0.8。總體來講,修訂后的中文版護理負擔量表具有較高的信度,這與其他研究基本一致。個人負擔維度與責任維度的克隆巴赫α系數相對較低,主要是因為條目偏少,整體的信度受到較大的影響。但總體而言,22個條目的測量量表呈現出較高的克隆巴赫α系數,表明量表具有較好的內部一致性信度。責任負擔(Role strain)維度的條目克隆巴赫系數α為0.5954,低于0.6,這可能是操作量表時的測量環境,被試的依從性以及調查員等隨機誤差造成的,這是未來量表修訂時需要進一步完善的方面。

效度反映一個測定工具是否有效地測定到了它所打算測定的內容,或測定工具的測定結果與預想結果的符合程度。經常采用的效度指標為內容效度,就是量表中的每一條目是否反映了它想表達的內容。為了進一步檢驗量表的效度,采用最能體現效度的結構效度,就是根據研究者所構想的量表結構與測定結果吻合的程度。本報告的結構效度情況以表1所示。

表1　Zarit護理負擔量表維度與條目間相關系數

① 表示內部條目的相關系數小于外部相關系數。

通過表1可以看出,除條目17外,各因子內部條目的相關系數大于外部相關系數,表明各因子內條目的結構效度較好。

2.家庭照料者壓力狀況

根據Zarit護理負擔量表測量的結果,無論是總負擔還是個人負擔和責任負擔都呈現偏正態分布的特點,與其他研究相比,負擔感總體相對較輕。總體負擔平均值得分為20.63,共有22個條目,平均每條目得分不超過1,在測量量表中更多體現為“偶爾”,個人負擔與責任負擔也表現出與此類似的特點。這從一定程度上說明了家庭照料者的照料負擔水平因為家庭成員的分擔或其他各種因素的影響并未表現出非常明顯的負擔感,也可能與傳統家庭的孝道文化倡導的對父母或老人的照顧是應盡的義務,即使存在壓力,也并未形成真正意義上的負擔感。

表2　家庭照料者壓力和負擔感描述性統計

三、家庭照料者負擔感的影響因素

家庭照料者負擔感來源于所面臨的壓力和環境因素,壓力與老人的健康狀況以及照料持續時間密切相關，而環境因素則與個體特征、個人價值觀念和社會支持感有關。

(一)壓力來源

1.老人健康狀況和失能程度

老人健康狀況是家庭照料者壓力的重要來源之一。當老人處于失能狀態時,需要由家庭成員來提供照料,隨著失能程度的增加,所需要照料時間和內容都會增加,這會增強家庭照料者的負擔,一定程度上會損害照料者的健康。

通過單因素方差分析比較不同失能程度老人家庭照料者總體負擔感,可以發現家庭照料者因老人失能程度不同呈現顯著差異。如表3所示,老人處于臥床狀態總體負擔均值為24.43,能夠自理時負擔感均值為18.82。另外,方差齊性檢驗結果為:卡方=19.322 5,自由度=2,P值=0.000,因此可以認為不同組之間的方差是存在差異,是非齊性的。不過,通過比較不同分組之間的差異,可以發現,能夠自理與半臥床狀態老人帶給家庭照料者的壓力差異并不明顯,而兩者均與處于照料臥床狀態老人的負擔感有著顯著的差異。這從一定程度上說明,臥床狀態老人確實給照料者帶來了較大的壓力和負擔感,而處于半臥床狀態或能夠自理的老人則相對差異較小。

表3　不同失能程度老人家庭照料者總體負擔差異情況

通過單因素方差分析比較不同失能程度老人家庭照料者個人負擔與責任負擔時,發現了與總體負擔類似的結論。唯一的差異就是,責任負擔感在照料自理老人與臥床狀態老人方面并不存在顯著的差異,但兩者均于照料半臥床老人出現顯著的差異。可以看出,老人生活能自理和完全處于失能狀態時,帶給兩者的責任負擔感并無明顯的差異,其中的形成機理值得后續研究深入的探討,可能一定程度上反映了我國傳統觀念的積極影響。

2.照料持續時間

照料持續時間長短會對家庭照料者帶來較大的心理影響。隨著照料時間的延長,可能會產生照料老人的倦怠情緒,雖然照料時間越長并不總是帶來更大的壓力和負擔,還受到個人的應對策略和其他因素的影響,但從直觀上會增加照料者的壓力和負擔感。

表4　家庭照料者不同照料持續時間總體負擔均值比較

從表4可以看出,家庭照料者由于持續照料時間不同,總體負擔感有著顯著的差異。大體上隨著照料持續時間的變長,照料負擔感會更為嚴重,可以體現出持續照料時間對家庭照料者心理等方面的影響。

(二)環境因素

環境因素對于負擔感有著重要的影響,下面分別從個體特征、個人觀念與社會支持等方面進行分析。

1.個體特征

家庭照料者的性別、年齡、教育程度、個人健康狀況等個人特征變量都會對家庭照料者的負擔感產生影響。通過單因素方差分析發現,責任負擔存在著顯著的差異,女性的責任負擔得分要高于男性負擔水平。教育程度、健康狀況及是否有慢性病等個體特征在總體負擔、個體負擔和責任負擔方面均存在著顯著差異。尤其是隨著健康狀況的惡化,各種負擔感均會上升,有慢性病與沒有的相比,負擔感差異更為顯著。

2.個人觀念

個人價值觀念對負擔感有著重要的影響。尤其是我國傳統文化價值觀,講究子女對父母的孝順,在父母生病時要關心和照顧,不能遺棄或置之不理。照料老人時即使受到較大壓力,一般會通過有效的措施或其他策略進行緩解。在我國廣大農村則是更為普遍的現象。因此,個人所擁有的價值觀會影響到負擔感。

本文以送老人進養老院意愿作為傳統家庭價值觀的替代進行分析。調查結果表明,有近82.0%的家庭照料者表示不愿意或不太愿意將老人送到養老院。通過分析不愿意將老人送到養老院的原因(現在或將來),可以發現有79.0%的照料者認為在養老院里老人不自由,而且服務質量差。老人子女不同意的比例也達到69.2%。但是如果條件改善,如老人不自由的情況得以改善,那么將會有66.7%的人認為可以送到養老院,但子女即使同意,不愿意將老人送到養老院的比例仍高達63.6%。通過將老人送入養老院護理院仍然面臨著較大的心理壓力,傳統價值觀將會對家庭照料者的照料負擔產生影響。

3.社會支持感

個人和環境因素會影響到個人對于壓力的評價和應對策略的選擇。其中最重要的因素為社會支持感,反映了個人相信在任何時刻都會有人來幫助照料的信心。與實際支持或網絡規模相比,這被認為是對照料者福利更為一致的一個預測變量。許多研究也報告了社會支持感對于照料評價和應對更重要的影響,這主要是因為有著更高社會支持感的照料者有著更大的對于事態的控制感,反過來會保護照料者的心理健康。

通過共同照料老人的人數作為家庭支持感的重要因素進行分析。單因素方差分析表明,在擁有不同照料人數情形下家庭照料者的負擔均存在著顯著差異,但并沒有呈現出共同照料人數越多而照料負擔感均低的情況,這可能與老人的生活自理能力狀況及其他因素有關。在共同照料人數為3人時表現出較高的照料負擔感。雖然有著更多的人進行照料,但因為在家庭內部存在著復雜的利益與關系博弈,家庭照料者負擔感并不會與共同照料人數形成顯著的正相關關系,還會受到其他因素的影響(表5所示)。

(三)回歸分析

1.回歸模型及結果

為了更好地分析家庭照料者負擔感影響因素的共同作用,對家庭照料者負擔感相關影響因素進行回歸分析。負擔感具有顯著的等級特征,簡單的線性回歸不能充分反映相關的信息,所以采取有序Logit回歸技術(Ordered Logit)進行分析。

表5　不同共同照料人數情形下家庭照料者負擔感差異

有序Logit模型的一般形式是:

(1)

Yi是有序響應變量,Xi是解釋變量的集合,β是待估計參數,μi是隨機變量,有序響應值Y有n類。排序響應模型定義為:

Pr(Y=j|X,α,β)=Fj(αj-X'β)-Fj-1(αj-1-X'β)

(2)

其中,j=1,2,3,…,n,α0=-∞,αj-1≤αj,αm=∞,F是累積正態分布函數。

考慮個體特征中的性別、年齡、教育程度、健康狀況、慢性病情況,家庭情況中的同住人數、家庭月收入、個人月收入以及照料老人的特征(生活自理能力、持續照料老人時間、同時照料老人人數)等相關因素,分別對總負擔、個人負擔及責任負擔進行回歸分析。研究結果如表6所示。

2.照料者負擔感的影響因素

(1)個體特征的影響

性別、年齡及教育程度的影響。性別對于總體負擔感和個人負擔感有著顯著正向影響,這意味著在其他條件相同的情況下,男性的總體負擔與個人負擔感總體較女性要強。可能與男性照料老人時還要從事其他相關勞動,更會感覺負擔重有關; 教育程度越高, 三個方面的負擔感均比較重,照料老人很大程度并不會給照料者帶來相關的價值感,因此,越會感覺照料負擔沉重。年齡因素僅對于責任負擔感有著負向影響,這意味著年齡越大的照料者在承擔責任方面所感受到的負擔感會更輕。隨著年齡的增長,無論是配偶還是子女,會將照料老人作為自身的重要職責,因此對照料活動的評價表現出更多的認同,明顯會降低其負擔感。

表6　家庭照料者負擔感影響有序Logit回歸結果

注:括號內為標準差;① 表示p<0.01, ② 表示p<0.05, ③ 表示p<0.1。

照料者自身的健康狀況會嚴重影響到其負擔感,患有慢性病的照料者明顯感覺負擔較重,長期受到慢性病的折磨在照料他人時明顯負擔感較強,但自評健康狀況越好的照料者感覺負擔會更重,與直觀感覺不一致,可能與健康狀況好的照料者面臨著更大的其他壓力有著密切的關系。即使在身體狀況較好時,因為照料老人會耽擱較多的時間,會很大程度上影響到照料者對于負擔感的評價,相同情況下認為負擔感會更重。

(2)家庭狀況的影響

通過分析可以發現,同住人數越多的總體負擔感和個人負擔感會感覺更重,責任負擔感并不顯著。這表明,因為需要同時照料他人,需要花費更多的精力,會顯著提升照料者的負擔感,但因照料老人是自身的責任,很大程度上在責任負擔感上并不顯著。

家庭月收入越高的照料者總體負擔與個人負擔感會更重,而個人月收入越高則會負擔感會更輕。個人收入高意味著照料老人的機會成本高,在總體負擔感并不是特別重的情況下,會促使個人因照料老人帶來心理上的滿足感,對于照料活動的評價相對較高,因而負擔感會感覺更輕。而家庭收入相對較高者照料老人時會導致更大的心理負擔,尤其是照料者是家庭內主要收入者時表現尤其明顯。因此,收入因素一方面會影響到個人的機會成本,也會影響到個人在家庭內的相對地位,會導致在照料老人時面臨著更會復雜的環境,可能也與其他因素有著密切的關系。

若照料者有較多的閑暇,可以通過與他人溝通交流或其他娛樂活動降低因照料老人帶來的壓力感,有著更為積極的心態,將照料老人作為自身職責的認同度會更高,所以會明顯感覺責任負擔較輕,

與一般理解不同的是,同時照料老人人數越多時,家庭照料者面臨的負擔感會更重。這主要與照料者對于照料行為本身的評價有關,當照料人數較多,但照料者不得不作為主要照料者開展照料活動時,對照料行為賦予更低的評價,反而感覺總體負擔感會較重。因此,存在責任分擔機制而又不能履行真正責任時會給照料者帶來更大的心理壓力,從而導致更重的負擔感。但同時照料老人人數的決策可能由老人自理能力、照料者自身的特征等其他因素決策的,其影響機制較為復雜。

(3)需要照料老人特征的影響

重點考察老人生活自理能力的影響。老人生活自理能力對于家庭照料者的負擔感并沒有表現顯著的影響。雖然表面上會對家庭照料者造成一定的影響,但總體而言,存在家庭的支持性因素,在控制其他變量情況下,老人生活自理能力并不會造成顯著的影響。

(4)照料意愿及行為的影響

送老人時養老院的意愿作為個人觀念的替代變量,可以反映出傳統思想的影響程度。結果表明,送老人進養老院意愿越低的照料者有著更重的個人負擔感。這表明,傳統觀念進一步增強了照料老人時的個人負擔感,有著更為復雜的內在心理機制。

每天照料時間和持續照料時間對三個方面的負擔感均有顯著的正向影響。這意味著,花費的照料時間越長,持續時間越長,將會給照料者帶來更為沉重的心理壓力,造成較重的負擔感。在控制了其他因素情況下亦表現如此。而是否全職照料老人并沒有對負擔感造成顯著的影響。

四、基本結論及討論

通過本文的研究,可以發現:

第一，家庭照料者仍然以老人子女及配偶為主,超過60%。針對提供長期照料的家庭照料者超過60%的年齡在45歲及以上。為老人提供照料的家庭成員普遍健康狀態較好,每天照料老人時間大多在2～4小時,而且隨著失能程度的增加,照料時間會相應延長。在家庭照料人力資源較為豐富的條件下,聯合其他家庭成員共同照顧老人比例接近50%,充分體現了老人家庭照料決策的多樣性,也展示了我國傳統孝道和家庭關系形成的積極影響。不過,為老人提供照料會一定程度上造成與其他事項之間的時間沖突,還需要提供相應的幫助。

第二，根據國際Zarit護理負擔量表的調查結果,總體家庭照料者承擔的壓力感相對較輕,可能與提供家庭照料人數等因素有關,也可能與傳統家庭的孝道文化倡導的對父母或老人的照顧義務感知有密切關系。能夠自理與半臥床狀態老人帶給家庭照料者的總體負擔感差異并不顯著,但兩者均與照料臥床狀態老人的家庭照料者的負擔感有顯著差異。值得注意的是,責任負擔感在照料自理老人與臥床狀態老人方面并不存在顯著的差異,但兩者均與照料半臥床老人出現顯著的差異。

第三，個體特征、家庭特征及家庭支持對照料者的壓力負擔感有著重要的影響。男性的總體負擔與個人負擔感總體較女性要強;教育程度越高的照料者,會感覺負擔感比較重。不過,隨著照料者年齡的增長,照料老人職責意識顯著增強,表現出對照料活動更多認同,負擔感顯著下降。長期受到慢性病的折磨在照料他人時明顯負擔感較強,但自評健康狀況越好的照料者存大著對照料老人的消極評價,負擔感會更重。收入因素一方面會影響到個人的機會成本,也會影響到個人在家庭內的相對地位,家庭月收入越高的照料者總體負擔與個人負擔感會更重,而個人月收入越高則會負擔感會更輕。不過與常識不同,同時照料老人人數越多時,家庭照料者面臨的負擔感會更重。照料老人時間越長,持續時間越長,將會給照料者帶來更為沉重的心理壓力,造成較重的負擔感。

從以上結論可以看出,家庭照料者負擔感的影響因素十分復雜,主要原因在于家庭內部存在著相互的博弈行為,照料者所呈現的負擔感暗含著由誰來提供照料和是否繼續照料兩個復雜決策,尤其在老人健康狀況較差時表現更為明顯。因此,還需要在家庭框架內進一步分析不同家庭成員之間的博弈和互動行為,才能真正理解家庭照料者面臨的壓力和負擔感的形成機制,提出更為有效措施來解決目前家庭照料者面臨的壓力和負擔問題。

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