右美托咪定在小兒神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用進(jìn)展

湯姍，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400010)

右美托咪定(Dex)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，自1999年經(jīng)美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)首次應(yīng)用于ICU的短期鎮(zhèn)靜后，其更多的優(yōu)勢被發(fā)掘，尤其在神經(jīng)阻滯方面，不僅不良反應(yīng)少，且能增強鎮(zhèn)痛效果、延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。現(xiàn)將Dex在小兒神經(jīng)阻滯方面的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1　Dex作為神經(jīng)阻滯術(shù)前用藥

1.1　Dex術(shù)前應(yīng)用的鎮(zhèn)靜效果

為了減輕小兒患者術(shù)前恐慌和焦慮等情緒，也為了麻醉的順利誘導(dǎo)，術(shù)前需常規(guī)使用相應(yīng)的鎮(zhèn)靜藥。Dex有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、無呼吸抑制等特點。薈萃分析表明，相比于咪達(dá)唑侖等術(shù)前藥物，Dex的鎮(zhèn)靜效果更佳[1]。它通過激動α2腎上腺素受體，對腦干藍(lán)斑核突觸后神經(jīng)發(fā)生負(fù)反饋抑制，致覺醒下降，使患者處于一種安靜閉眼可喚醒的類似生理睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[2]。此外，Dex能提高麻醉前的親子分離率、提高誘導(dǎo)前的面罩接受率[3]，且因有一定的鎮(zhèn)痛作用，也更利于術(shù)前靜脈通路的成功建立。但有研究[4]認(rèn)為，Dex與其他鎮(zhèn)靜藥物相比，并不能改善誘導(dǎo)前的面罩接受率，其原因與其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用類似于自然睡眠狀態(tài)，小兒易被喚醒有關(guān)。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)，Dex的鎮(zhèn)靜程度在一定范圍內(nèi)可隨其劑量增加而加深。故Dex能否改善患兒面罩接受率可能與其劑量有關(guān)。Dex作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其無呼吸抑制的類似睡眠的鎮(zhèn)靜優(yōu)勢明顯，作為小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物較佳。

1.2　Dex術(shù)前應(yīng)用的給藥途徑

在小兒患者中，經(jīng)靜脈途徑給予術(shù)前藥物，不僅使開放靜脈通道成為一大難點，且開放靜脈通道本身易給患兒帶來傷害性刺激；經(jīng)肌肉注射途徑給予術(shù)前用藥易引起患兒哭鬧；故小兒患者的理想型術(shù)前給藥途徑應(yīng)選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻等不對患兒造成傷害性刺激、且能幫助患兒順利進(jìn)入安靜無哭鬧狀態(tài)的方式。研究表明，口服Dex后因首過效應(yīng)的影響，生物利用度僅約16%[6]，且起效時間延長[7]；通過舌下含化雖可減少首過效應(yīng)，但小兒配合度較差；故經(jīng)鼻腔給藥成為小兒術(shù)前用藥的不錯選擇。鼻腔內(nèi)不僅有豐富的血管利于藥物吸收，且Dex的親脂性較強，經(jīng)鼻黏膜給予后生物利用度可達(dá)65%～80%[8]。有研究[9]認(rèn)為經(jīng)鼻噴霧比滴鼻方式鎮(zhèn)靜效果更佳。考慮與顆粒大小的Dex更易吸收、噴霧使藥物與鼻腔接觸面積更廣，而滴鼻后患兒配合度不佳易將Dex吞入口腔致利用度下降等因素有關(guān)。

Dex起效時間稍慢，但鎮(zhèn)靜效果優(yōu)、利于親子順利分離，因此將Dex經(jīng)鼻途徑給藥作為小兒神經(jīng)阻滯術(shù)前用藥是不錯的選擇。但Dex在小兒神經(jīng)阻滯時作為術(shù)前用藥的報道較少，其劑量范圍仍需更多的實驗研究，1～4 μg/kg[10]經(jīng)鼻途徑是可行的，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2　Dex作為神經(jīng)阻滯術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜的維持藥物

小兒患者僅行神經(jīng)阻滯麻醉后接受外科手術(shù)，因術(shù)中配合率低，易發(fā)生恐懼、哭鬧等情況，故在行單純神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)中必須保障患兒充分鎮(zhèn)靜，并維持一定的催眠狀態(tài)。

Dex起效稍慢，易致蘇醒延遲，但在鎮(zhèn)靜的同時無靜脈刺激、無呼吸抑制、對循環(huán)波動影響也較小。劉珺珺等[11]對小兒患者行骶管穿刺后10 min內(nèi)，Dex組靜脈泵注負(fù)荷量Dex 1 μg/kg、丙泊酚組靜脈泵注負(fù)荷量丙泊酚2 mg/kg后再分別以0.5、2 mg/(kg·h)的速度靜脈維持，結(jié)果顯示，Dex組較丙泊酚組鎮(zhèn)靜深度更合適，且無抑制呼吸的風(fēng)險，循環(huán)亦更加穩(wěn)定。雖然此結(jié)果可能與丙泊酚劑量更大有關(guān)，但Kamal等[12]應(yīng)用稍高劑量的Dex(10 min內(nèi)予以2 μg/kg負(fù)荷劑量后持續(xù)予以1.0 μg/(kg·h)泵注)，稍低劑量丙泊酚(10 min內(nèi)予以1 mg/kg負(fù)荷劑量后持續(xù)予以100 μg/(kg·min)泵注)，仍發(fā)現(xiàn)Dex在穩(wěn)定小兒呼吸、循環(huán)方面優(yōu)于丙泊酚，二者鎮(zhèn)靜效果無明顯優(yōu)劣。但其作為術(shù)中維持清醒鎮(zhèn)靜藥物的安全有效劑量范圍仍有待進(jìn)一步研究。

3　Dex加入局麻藥物中行神經(jīng)阻滯的術(shù)中效果

單用局麻藥行神經(jīng)阻滯，有時會出現(xiàn)阻滯時間不夠長、難以滿足手術(shù)需要；或一次用量過大致局麻藥中毒等情況，故臨床上不斷探尋一些新方法，既減少局麻藥用量，又能延長其神經(jīng)阻滯時間。雖然FDA僅批準(zhǔn)靜注為Dex的唯一用藥途徑，但仍有研究者嘗試將其與局麻藥混合用于區(qū)域麻醉，探索Dex與局麻藥物混合應(yīng)用的效果。

3.1　Dex加入局麻藥對起效時間的影響

研究[13]顯示，Dex加入羅哌卡因行小兒臂叢神經(jīng)阻滯可縮短局麻藥的起效時間。但是She等[14]認(rèn)為，Dex對局麻藥起效時間無明顯影響，起效時間與局麻藥本身的濃度關(guān)系更密切。Dex能否加快局麻藥的起效時間可能還與Dex濃度、局麻藥種類及劑量甚至研究人員的測定方法等有關(guān)。

3.2　Dex加入局麻藥對感覺神經(jīng)的影響

大部分研究認(rèn)為，局麻藥中混入Dex后能延長小兒術(shù)中感覺神經(jīng)阻滯時間。黃蔥蔥等[15]將1 μg/kg Dex加入0.25%鹽酸羅哌卡因(0.3 mL/kg)后行小兒超聲引導(dǎo)下肌間溝神經(jīng)阻滯，測得感覺神經(jīng)阻滯時間為(750±206)min，而單獨使用鹽酸羅哌卡因組的感覺神經(jīng)阻滯時間為(591.6±182)min，前者阻滯時間較后者明顯延長。局麻藥中加入Dex后能增加感覺神經(jīng)的阻滯效果，即增加術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。這有利于減少局麻藥物的用量，降低局麻藥物中毒的風(fēng)險。

3.3　Dex加入局麻藥對運動神經(jīng)的影響

局麻藥中加入Dex行神經(jīng)阻滯能否延長運動神經(jīng)的阻滯時間還存在爭議。鮑秀霞等[16]認(rèn)為，在成人神經(jīng)阻滯中，與羅哌卡因相比，布比卡因中加入Dex能延長運動阻滯持續(xù)時間。而在小兒神經(jīng)阻滯麻醉中曾報道過羅哌卡因[13]和布比卡因[17]與Dex混合后都不會延長運動神經(jīng)阻滯時間的情況。有研究發(fā)現(xiàn)，0.5、1.5 μg/kg Dex混入2%羅哌卡因行骶管阻滯時，能延長運動神經(jīng)的阻滯時間，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。局麻藥物與Dex混合后行神經(jīng)阻滯麻醉能否延長運動神經(jīng)的阻滯時間與局麻藥種類、濃度、Dex濃度以及患者個體差異等因素均有關(guān)。

相比于單獨使用局麻藥，加入Dex后行小兒神經(jīng)阻滯能延長術(shù)中感覺神經(jīng)的阻滯時間，增加感覺神經(jīng)的阻滯效果，減少局麻藥過量或不足帶來的風(fēng)險。但局麻藥中加入Dex后能否縮短局麻藥的起效時間和延長運動神經(jīng)的阻滯時間還需進(jìn)一步研究。

4　Dex加入局麻藥中行神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛

4.1　Dex加入局麻藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

研究表明，局麻藥加入Dex后不僅能增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。Saadawy等[17]于布比卡因中加入1 μg/kg Dex，與單獨使用布比卡因組比較，降低了術(shù)后疼痛評分；他們還發(fā)現(xiàn)，2 μg/kg Dex加入0.2%左旋布比卡因行骶管阻滯能延長鎮(zhèn)痛時間達(dá)19.6 h，認(rèn)為是Dex聯(lián)合局麻藥產(chǎn)生的協(xié)作效應(yīng)，阻滯Aδ纖維和C纖維的傳導(dǎo)，減少局麻藥物的吸收并激活膽堿能神經(jīng)。表明局麻藥加入Dex可減少患兒術(shù)后阿片類等補救鎮(zhèn)痛藥物的用量。此外，添加Dex后能延長術(shù)后鎮(zhèn)靜時間[18]，而此種鎮(zhèn)靜相當(dāng)于睡眠水平，給予一定語言或動作刺激即能喚醒，且不影響呼吸的鎮(zhèn)靜。這不僅增加了患兒的安全性，還能增加家長的滿意度。

4.2　Dex加入局麻藥的術(shù)后不良反應(yīng)

相較于單獨使用局麻藥物，大多數(shù)研究顯示，加入輔助藥物雖能延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但不良反應(yīng)的發(fā)生亦有所增多。如加入阿片類藥物不僅有呼吸抑制的風(fēng)險，還會出現(xiàn)術(shù)后瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。其原因可能與阿片類藥物隨腦脊液到達(dá)腦干的化學(xué)感受器有關(guān)。行骶管麻醉時，局麻藥中加入1～2 μg/kg可樂定能使術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長2倍，不良反應(yīng)少，在骶管麻醉中較受歡迎[19]。相較于阿片類藥物，Dex無呼吸抑制及惡心嘔吐的風(fēng)險；相較于可樂定，Dex為高選擇性α2受體激動劑，其效果約為可樂定的8倍。故局麻藥中加入Dex鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且由α1受體所致的心血管不良反應(yīng)更少。Dex雖有心動過緩、低血壓等發(fā)生風(fēng)險，但不致造成嚴(yán)重血流動力學(xué)變化，甚至能提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，使其波動范圍減小。

4.3　Dex加入局麻藥進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量范圍

研究[18]表明，羅哌卡因中加入Dex較單純羅哌卡因明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，且高濃度Dex(如1.5或1 μg/kg)較低濃度Dex(0.5 μg/kg)更能延長術(shù)后鎮(zhèn)靜時間，并未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。也有研究[20]發(fā)現(xiàn)，0.25%布比卡因加入2 μg/kg Dex行骶管麻醉比加入1 μg/kg Dex術(shù)后鎮(zhèn)痛時間稍有延長，但不良反應(yīng)如低血壓或尿潴留等的發(fā)生率也上升。即Dex的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果可隨其濃度的增加而增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率亦會隨之上升，但0.5～2 μg/kg的Dex加入局麻藥行神經(jīng)阻滯目前都是安全有效的。

臨床上Dex運用于小兒神經(jīng)阻滯方面的研究有限，且存在不同的觀點，但均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。Dex用于小兒神經(jīng)阻滯為雖超說明書使用，但歐洲區(qū)域麻醉與疼痛治療協(xié)會(ESRA)和美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRA)已表明Dex可用于小兒區(qū)域神經(jīng)阻滯，且推薦證據(jù)等級為A2級[21]。相信隨著深入研究，Dex在小兒神經(jīng)阻滯方面的應(yīng)用會有更廣泛的前景。

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