前入路改良Kugel無張力疝修補術68例臨床分析

何守敏 傅軍 王守銘 劉新 劉建郭 黃榮暉

【摘要】 目的：探討前入路改良Kugel無張力疝修補術的臨床療效。方法：68例腹股溝疝患者，全部使用前入路改良Kugel無張力疝修補術，觀察手術時間、術后住院時間及術后并發癥情況。結果：全部患者切口一期愈合，平均手術時間（70±5）min，平均出院時間（4.0±0.6）d。術后切口血清腫3例，腹膜前血腫1例，切口疼痛5例，陰囊腫脹3例，尿潴留3例，經保守治療后痊愈。所有患者無切口感染、補片感染等。術后隨訪1～3年無復發。結論：前入路改良Kugel無張力疝修補術術后恢復快，并發癥少，復發率低，值得在臨床廣泛推廣。

【關鍵詞】 改良Kugel補片； 腹股溝疝； 疝修補術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.5.011 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）05-0022-03

【Abstract】 Objective：To investigate clinical effect by modified Kugel mesh tension-free hernioplasty.Method：A total of 68 inguinal hernia patients all received modified Kugel mesh tension-free hernioplasty.Their operation time，postoperative hospital stay time and postoperative complications were observed.Result：All patients had primary healing wound，with mean operation time as （70±5）min and mean hospital stay time as （4.0±0.6）d.There were 3 cases with incision seroma，1 case with preperitoneal hematoma，5 cases with postoperative incision pain，3 cases with scrotum swelling，and 3 cases with uroschesis.They were all healed after conservative therapy.There was no case with incision infection ang mesh infection.Follow-up for 1-3 years showed no recurrent case.Conclusion：Anterior approach modified kugel mesh tension-free hernioplasty contains quick postoperative recovery，low complication rate and low recurrence rate.It is worth spreading widely in clinic.

【Key words】 Modified Kugel mesh； Inguinal hernia； Hernioplasty

First-authors address：The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350001，China

腹股溝疝是普外科的常見疾病之一，手術是治療腹股溝疝的主要方法。隨著現代外科學的進步，無張力疝修補術治療腹股溝疝已成為疝外科領域的金標準[1]。現回顧性分析68例使用改良Kugel補片行無張力疝修補術患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院2013年6月-2016年8月收治的行手術治療的成人腹股溝疝患者68例。其中男63例，女5例，年齡21～85歲，平均62歲。原發性腹股溝疝65例，復發性疝3例；其中斜疝55例，直疝11例，股疝2例；巨大疝6例。68例患者根據文獻[1]中華醫學會疝和腹壁外科分會腹股溝疝分型標準分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型6例。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用美國巴德公司改良Kugel補片，規格分別為7.6 cm×7.6 cm或10.2 cm×10.2 cm大小。

1.2.2 手術方法 患者采用椎管內麻醉或全麻，自腹股溝韌帶中點上方2 cm內環處至恥骨結節斜切口長5～6 cm。打開筋膜層至腹外斜肌腱膜水平。沿腱膜纖維走向打開腹外斜肌，內側游離至聯合肌腱，外側至腹股溝韌帶及髂恥束。游離精索，顯露腹股溝管后壁，分離過程中注意保護髂腹下、髂腹股溝神經及生殖股神經生殖支，下方游離精索超過恥骨結節2 cm。斜疝于內環處、腹壁下血管外側近精索處，直疝于疝環基底處，通過頸肩技術打開腹橫筋膜前、后層，進入腹膜前間隙。游離疝囊，回納疝囊后，創建腹膜前間隙。經疝環向腹膜前間隙塞入紗布，結合手指頓性分離，分離間隙內側達腹直肌后方，下方超越恥骨支水平，上方達弓狀緣上3 cm，外側達髂腰肌。將腹膜與精索進行游離，游離范圍超過精索、輸精管分叉處3 cm，使精索腹壁化。注意徹底止血，將巴德補片置入腹膜前間隙并展平，使其范圍完全覆蓋所分離的肌恥骨孔后方之腹膜前間隙。在精索前面間斷縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線縫合皮下，間斷縫合皮膚，術畢。

1.2.3 術后處理 切口敷料沙袋壓迫24 h，斜疝患者術后常規墊高陰囊，術后常規不使用抗生素，術后6 h可以進半流質飲食。

2 結果

68例患者手術時間56～110 min，平均（70±5）min，術后第1天下床活動，術后3～4 d出院，平均（4.0±0.6）d。術后切口血腫3例，予以切口撐開換藥并引流2～3 d后痊愈；腹膜前血清腫1例，予以加強換藥及引流后數天痊愈；切口疼痛5例，給予鎮痛藥物治療后，均可在2 d內緩解；尿潴留3例，為老年男性患者，而且合并有前列腺增生，給予改善前列腺增生藥物治療，留置導尿2～3 d，拔除尿管后恢復排尿功能；陰囊腫脹3例，抬高陰囊后均可自行吸收。所有患者無切口感染、陰囊血腫、睪丸炎等。68例患者均獲隨訪，隨訪采用電話及門診復查形式，術后隨訪1～3年，所有患者無復發及補片感染，無慢性疼痛及神經痛，無明顯異物感。

3 討論

國內外腹股溝疝修補術經歷了有張力、低張力到無張力的過程。傳統的腹股溝疝修補術，如Bassini采取聯合腱膜或肌肉和腹股溝韌帶強行縫合，利用局部組織移位來達到強化腹股溝管后壁的效果，使原有生理解剖結構在一定程度上受到破壞。手術張力大，術后疼痛明顯、恢復慢，且復發率高，文獻[2]報道的傳統腹股溝疝修補術后復發率為10%～15%，逐漸被外科醫師放棄。1989年Lichtenstein等[3]首先提出無張力疝修補的新概念，目前補片植入、實現無張力手術已經成為疝修補術的發展趨勢。開放式無張力修補術目前較常用的方法包括Lichtenstein修補術、疝環充填術修補術及開放式腹膜前間隙無張力疝修補術。Lichtenstein修補術始于1990年，術中主要是針對腹橫筋膜缺損的修補，操作較簡單，但術后切口處慢性疼痛發生率高[3]。有報道稱，其疼痛主要機制為術中可能損傷了髂腹股溝區神經[4]。疝環充填術修補術是網塞與平片相結合進行疝部位修補，但如果發現修補缺損處較大，網塞及平片更易變形或移位，進而導致患者術后復發及出現異物感，國內該手術的年復發率為1%～3%[5]。

自從法國Fruchaud醫師提出了肌恥骨孔（myopectineal orifice）的概念后，對腹股溝區解剖的認識更為深刻，肌恥骨孔的內側界為腹直肌外緣，上界為橫行的腱膜弓和腹橫肌，外側界為腰大肌，下界是恥骨。改良Kugel補片利用了這一解剖特點，將其置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內，封閉整個肌恥骨孔，達到了全腹股溝區修補，理論上覆蓋了腹股溝區的所有可能發生缺損的部位，因此不僅僅適用于腹股溝直疝、斜疝和股疝，也使用于巨大疝、復合疝、復發疝等[6]。由于補片位置深在，異物感更輕，腹膜前修補絕對無張力，故愈合更牢固，術后復發率低。國外有報道至少13.6%的疝患者有一個以上的疝，解剖發現有些患者存在隱匿性股疝或股管過于寬大，腹膜前補片修補了整個肌恥骨孔區域，將股環、直疝三角和內環一起覆蓋，使復發率進一步降低[7]。Grassi等[8]薈萃多大宗報道共3 500例手術總復發率1.62%，而Kugel[9]報道的復發率為0.4%。本組68例患者術后隨訪1～3年，無1例復發，也印證了這一點，但本組病例數偏少，隨訪時間偏短，仍需大樣本的隨機對照研究和長期隨訪。筆者認為腹股溝疝復發的原因是由于多重因素造成的，患者自身的因素，如慢性支氣管炎、前列腺增生、便秘等基礎疾病術前未得到控制；患者的生活習慣及職業性質所致，如長期從事重體力勞動或長期站立的工種等。而術者操作中的失誤也是導致疝復發的主要原因，國外學者研究認為復發率與手術熟練程度有關，改良Kugel補片在術者能否正確的平鋪放置在腹膜前間隙是是決定術后復發的主要因素[10]。

本組患者巨大疝6例，其中3例患者斜疝疝囊較大，術中盲目追求完整從精索上剝離疝囊，精索過度牽拉，導致精索缺血及滲血，術后容易發生血清腫，本組血清腫發生3例，發生率為4.41%。筆者認為如果斜疝疝囊較大，則將疝囊于頸部橫斷，不必強行完整剝離疝囊，遠側斷端徹底止血后曠置，近端予縫扎，但不要求高位縫扎；如疝囊較小，則予完整游離而不必切開，打開腹橫筋膜后將疝囊直接回納入腹膜前間隙。術中縫合改良Kugel上層補片開口時切勿精索卡壓過緊，至少大于一指尖寬，因為術中精索牽拉過度，術后容易炎癥水腫，易形成精索靜脈血栓，精索卡壓過緊將進一步導致精索缺血壞死，術后陰囊腫脹及血腫可能性增大，本組陰囊腫脹發生率3例，均為巨大疝，發生率為4.41%。

本組患者1例發生腹膜前血腫，發生率為1.47%，該例為老年巨大疝患者，病程較長，分離腹膜前間隙時分離面大，范圍廣，術中廣泛滲血所致。筆者認為腹膜前間隙的創立及補片正確放置是改良Kugel手術的關鍵，應該注意以下幾點：（1）正確進入腹膜前間隙后，應該于腹壁下血管深面分離，使補片放置在精索和腹膜之間，使精索腹壁化。（2）分離腹膜前間隙的過程中可用紗布填塞推離，結合手指分離等鈍性分離方法，必要時直視下銳性分離，分離時應盡量避免撕破腹膜。應仔細檢查腹膜，如果腹膜破損必須予以縫合，防止補片與腹腔臟器接觸，導致腹痛、腸粘連及腸管破裂等可能。（3）操作過程中應找對腹膜前間隙的解剖層面，切勿粗暴操作，避免腹壁下血管及髂血管的損傷，如果發生細小滲血，注意盡量直視下徹底止血。如果放置完補片后，發現腹膜前仍有滲血，建議置一負壓引流管于補片前方加強引流，48 h內予以拔除，放置過久有可能外源性細菌經過引流管引起補片感染。（4）放置改良Kugel補片的過程中，應避免補片卷曲，保證其充分展平，覆蓋有效位置，以降低術后復發的可能。（5）腹膜前間隙的分離范圍內側應達腹直肌后側、內下側至恥骨聯合后面、外上緣超出疝環3 cm左右、下緣至恥骨梳韌帶以下。經充分游離后，游離間隙范圍應完全覆蓋直疝三角、內環及股環口。

本組患者術后無慢性疼痛發生。改良Kugel為前入路腹膜前無張力修補術，處理疝囊時需要解剖精索。筆者認為置入改良Kugel上層補片時應注意遠離髂腹股溝神經、髂腹下神經及生殖股神經，切勿縫合到神經，以減少術后慢性疼痛的發生率。

本組患者采用椎管內麻醉或全麻，局麻對于有內科相關疾病及高齡患者有優勢[11]。有報道稱對中青年男性患者可在局麻下完成[12]。但筆者認為在做腹膜前間隙游離時，分離面較大，局麻效果不理想，患者不夠耐受，手術難度大，本組病例未實施。

總之，前入路改良Kugel修補術具有無張力及全腹股溝區修補的特點，覆蓋了腹股溝區的所有缺損可能發生的部位，真正修補了恥骨肌孔。該手術術后恢復快、并發癥少、復發率低，值得在臨床廣泛推廣。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南 （2014年版）[J].中國實用外科雜志，2014，52（6）：484-486.

[2] Awad S S，Fagan S P.Current approaches to inguinal hemia repair[J].Am J Surg，2004（188）：9S-16S.

[3] Lichtenstein I L，Shulman A G，Amid P K，et al.Thetension-free hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188-193.

[4]嚴聰，吳雄輝，嚴冰，等.傳統疝修補術與平片無張力疝修補術治療腹股溝疝的對比性臨床研究[J].中國醫學創新，2016，13（27）：98-101.

[5]汪鑫，汪巖，賈玉龍，等.疝環充填式腹股溝疝修補術后復發的臨床分析及局部麻醉下再手術方法[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9（5）：405-406.

[6]趙勇，王淼，江守軍，等.改良Kugel補片無張力疝修補術278例臨床療效分析[J].中國實用醫藥，2016，11（21）：24-25.

[7] Kugel R D.Minimally invasive， nonlaparoscopic preperit oneal， and sutureless， inguinal herniorrhaphy[J].Am J Surg，1999，178（4）：298-302.

[8] Grassi N，Cipolla C，Torcivia A，et al.Gastrointestinal stromal tumour of the rectum：report of a case and review of literature[J].World J Gastroenterol，2008，14（8）：1302-1304.

[9] Kugel R D.Kugel repair for groin heroins[J].Sarg Clin North Am，2003，83（5）：1119-1139.

[10] Schroder D M，Lloyd L R，Boccaccio J E，et al.Inguinal hernia recurrence following preperotoneal Kugel patch repair[J].Amsurg，2004，70（2）： 132-136.

[11]邢國圣，張俊晶，任建軍，等.局部麻醉腹股溝疝無張力修補術在老年患者治療中的體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（7）：858-860.

[12]王曉明，王明剛，楊碩，等.局部麻醉下改良Kugel無張力疝修補術治療中青年男性腹股溝疝[J/OL].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9（1）：23-25.

（收稿日期：2017-08-03）