PTGD序貫腹腔鏡膽囊切除術在高危急性膽囊炎患者中的治療作用

陳輝，章旭明，洪重，鄭鵬，謝君青，王繼生，周斌，童洪飛

（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院　肝膽胰外科，浙江　溫州　325027）

隨著社會老齡化，高齡高危患者在急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）患者中所占比例日漸增高，起病急、病情重、進展快，如不及早采取手術干預極易引起膽囊壞疽、穿孔，甚至中毒性休克，保守治療效果差。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊切除術的金標準，但膽囊炎超過72 h后手術難度急劇升高，且此類患者內科疾病重、心肺功能差、不能耐受麻醉及手術打擊，急診手術風險、中轉開腹及術后并發癥遠較擇期手術高[1-2]。如果僅行簡單的膽囊造口術，術后病死率為6%～20%，而如果渡過急性期再擇期手術治療，病死率只有0.7%～2.0%[3]。經皮肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）能在AC發作時用最簡單有效的方法解除膽囊壓力，待病情緩解，炎癥控制后再行擇期LC治療，可取得滿意效果，但目前對PTGD治療后何時再行LC，國內外尚無明確定論。本科室用此方法治療54例此類患者，均由本科室高級職稱醫師主刀，有豐富的LC操作經驗，均取得滿意效果，現報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2013年7月1日至2016年6月30日溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院收治的高齡高危AC患者54例，均有急性劇烈腹痛、高熱，發病超過3 d；腹部查體均有右上腹壓痛，反跳痛；Murphy氏征陽性；血常規示白細胞計數升高；患者B超、CT均提示膽囊腫大、囊壁水腫增厚，膽囊內結石，部分膽囊結石頸部嵌頓。診斷符合中華醫學會外科分會膽道外科學組（2011版）制定的AC診斷標準[4]。其中男24例，女30例，年齡70～94歲，平均（78.9±5.3）歲；伴有高血壓42例，慢性阻塞性肺疾病27例，糖尿病21例，心臟支架植入術后長期服用硫酸氫氯吡格雷片抗凝治療6例，腎功能衰竭維持血透3例，腹膜透析1例，胃部手術后2例。54例患者均在我院住院行PTGD治療，待PTGD術后1周，復查患者腹部B超、CT、血生化及基礎疾病綜合評估患者病情，與患者及家屬溝通，將年齡＜85歲，美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級在I I I級或以下，血壓＜160/100 mmHg，心功能示2級或以下，肺功能示中度或輕度阻塞性通氣功能障礙，空腹血糖＜10 mmol/L，膽囊壁厚度＜5 mm的25例患者，我們建議其PTGD后1～2周序貫行LC治療歸為A組，其余積極控制基礎疾病后在PTGD治療成功后2～3個月再來我院行LC治療的29例患者歸入B組，2組患者ASA分級、年齡、治療后1周膽囊壁厚度差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　PTGD后不同時間行LC的2組患者的一般資料（±s）

表1　PTGD后不同時間行LC的2組患者的一般資料（±s）

與A組比：aP＜0.05

組別　n　　男/女　　年齡（歲）　ASA分級I/I I/I I I/IV/V　　治療前膽囊壁厚度（mm）　治療后1周膽囊壁厚度（mm）　BMI（kg/m2）A　25　11/14　77.0±4.1　0/17/ 8/0/0　6.0±1.1　4.2±0.7　22.5±1.8 B　29　12/17　80.7±5.6a　0/ 0/23/6/0a　6.2±1.0　5.5±1.2a　23.4±2.1

1.2治療方法

1.2.1PTGD方法：在常規全身應用抗生素及綜合治療基礎上，采用B超引導下行PTGD。PTGD穿刺當日要求禁食禁水，采用一步法穿刺，為了便于操作患者向左側臥位10°～20°，在右腋前線或腋中線第8、9肋間B超定位，常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺時囑患者屏住呼吸，B超引導予16G、20 cm長7F豬尾巴套管針穿刺經過肝臟準確穿入膽囊腔（見圖1A），退出針芯，接注射器回抽得膿液或者膽汁（留作培養），再將豬尾巴套管往前推送2～3 cm，置入膽囊內深度5～6 cm使其在膽囊內成袢狀，并將豬尾巴管固定于皮膚表面，且能引流出較多膿血性膽汁（見圖1B），觀察膽汁引流情況、患者腹部體征及生命體征情況。根據患者病情及腹部體征恢復情況，于PTGD后6 h恢復流質或半流質飲食。

圖1　PTGD過程

1.2.2會診協作治療：PTGD治療后同時著手治療相關內科疾病，必要時相關科室會診協作治療。①高血壓患者血壓控制在140～160/90～100 mmHg以下；②心臟病患者要求心功能I I級或以下，射血分數達65%以上，無嚴重心律失常；③心臟支架植入術后患者LC術前1周內停用硫酸氫氯吡格雷片抗凝治療，改用克賽針過渡抗凝治療；④糖尿病患者根據《圍手術期血糖控制專家共識（2014）》，如空腹血糖大于10 mmol/L，術前改用胰島素將空腹血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，且無酮癥、低血糖情況；⑤肺部疾病患者需控制肺部感染，祛痰止咳，術前肺功能檢查示輕中度通氣功能障礙，最大通氣量在60%～70%以上；⑥膽囊局部炎癥控制：PTGD引流液轉清無膿液或正常膽汁，腹部癥狀體征消失，PTGD治療后1周行B超、CT檢查示膽囊壁水腫消退，膽囊壁厚＜5 mm，膽囊周圍滲出吸收，血常規、肝功能、凝血功能接近正常水平。

1.2.3LC方法：A組在PTGD后1～2周行LC手術（具體過程見圖2），B組在1～2周內夾閉PTGD引流管出院，積極控制原有基礎疾病2～3個月后再次入院后評估患者病情，ASA分級在I I I級或以下，血壓＜160/100 mmHg，心功能示I I級或以下，肺功能示中度或輕度阻塞性通氣功能障礙，空腹血糖＜10 mmol/L，膽囊壁厚度＜5 mm，之后行LC治療。

圖2　A組患者LC手術過程

1.3統計學處理方法 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1入組患者PTGD治療前和治療后1周情況比較

通過PTGD治療，本組高齡、高危急性結石性膽囊炎54例全部穿刺成功，引流l～3 h后腹痛即有不同程度減輕，1～2 d后發熱、白細胞計數等逐漸正常，臨床癥狀緩解率為100%，無出血、膽漏等并發癥，PTGD前和PTGD后1周各臨床指標比較差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表22組患者PTGD治療前、治療后1周各指標情況（n=54，±s）

表22組患者PTGD治療前、治療后1周各指標情況（n=54，±s）

與PTGD前比：aP＜0.01

9時間段　Murphy’s征陽性/陰性　體溫（℃） 白細胞×10/L　ASA分級I/I I/I I I/IV/V　膽囊壁厚度（mm）　AST（U/L）　TBIL（μmol/L）PTGD前　49/ 5　38.8±0.7　17.2±3.1　0/17/31/6/0　6.2±1.0　126.8±82.0　42.6±12.0 PTGD后1周　0/54a　37.4±0.8a　9.1±3.1a　0/48/6/0/0a　4.9±1.2a　64.2±22.2a　35.1± 4.2a

2.22組患者PTGD后LC的治療效果A組在1～2周內行LC治療；B組在基礎疾病控制治療3個月后再行病情評估后行LC治療。2組均獲得成功，無中轉開腹，未發生與手術相關并發癥。2組在術前膽囊壁厚度、手術時間、術后住院時間、術中失血、中轉開腹、術后并發癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表32組患者PTGD后LC的治療效果（±s）

表32組患者PTGD后LC的治療效果（±s）

組別　n　　術前膽囊壁厚度（mm）　　手術時間（min）　　術后住院時間（d）　　術中失血量（mL）　　中轉開腹　　術后并發癥A　25　4.2±0.7　34.9±10.5　6.1±1.1　40.1±14.0　0/25　0/25 B　29　4.5±0.9　36.7±10.2　6.2±1.3　42.5± 8.9　0/29　0/29

3　討論

隨著社會的發展和醫療條件的改善，社會老齡化現象加劇，高齡高危AC的發病率明顯增加[5]。此類患者機體免疫功能低下，感覺反應不靈敏，發熱、腹痛等不明顯，腹部體征不典型，對感染所產生的反應差，發病往往臨床表現反應輕；加上膽囊動脈硬化極易出現膽囊壞疽、穿孔等嚴重病理生理改變，甚至出現嚴重的感染性休克，危及生命，早期72 h急診行LC治療可達到滿意效果，但隨著發病時間的增加，中轉開腹的概率極高[6]。此外，此類患者常合并有嚴重的內科疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等，內臟功能嚴重衰退，常導致麻醉耐受性差，不能承受手術打擊。當膽囊炎急性發作時，內科疾病非但沒有得到有效的控制，由于應激反而較往常有加重，大幅度增加了急診手術的風險，其病死率高達20%～40%[7]，僅行膽囊造瘺術，也有接近6%～20%的病死率。因此，如何有效控制膽囊炎急性發作時的急性感染及可能的并發癥及合并的嚴重的內科疾病，使這種高危的急診手術向較安全的擇期手術過渡，是降低此類患者病死率和并發癥的關鍵。

對于此類患者來說，開腹膽囊造瘺術可以達到快速減除膽囊壓力，緩解局部癥狀，是既往較為常見的手術治療方式，但此種手術創傷大，已逐步被PTGD所取代。1982年RADDER報道了首例PTGD[8]。隨著超聲影像學治療技術的發展，超聲引導下的PTGD逐漸被證明是一種快速、微創、安全、有效的治療方法。由于操作簡單能快速降低膽囊內壓力，減少毒素吸收，緩解癥狀，從而避免了急診手術帶來的極大風險；由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術的打擊，絕大多數患者均可耐受，尤其適用于高齡高危AC患者[9]。特別是當患者膽囊炎發作超過72 h，不宜急診行膽囊切除術或在膽囊切除術前需要系統調整嚴重內科疾病。有研究表明，PTGD可將此類患者的病死率降至2%[10]。

PTGD的選擇并不是盲目的，此類患者具有發病急、發展快等特點，如不及時治療，則極易導致嚴重的并發癥，膽囊壞疽、穿孔、甚至危及生命[11]。伴隨醫療科技的發展，LC已成為治療金標準。一項Meta分析認為，早期LC治療AC可減少總住院時長，早期組與延期組在并發癥、中轉開腹方面無差異[12]。但在此類患者中膽囊壞疽、穿孔的概率在發病72 h之后明顯增加，伴隨而來的是手術難度的增大，手術時間的延長，嚴重的手術并發癥及術后病死率，因而在發病超過72～96 h不宜實施LC[13]，故這時候PTGD即成為首選。

有研究表明，與急診手術相比，PTGD雖能迅速緩解患者癥狀，但術后還是會給生活帶來不便，對高風險、不可耐受手術的患者還是要謹慎[14]。但對于高齡高危AC患者如經非手術治療后癥狀仍未見緩解的，我們建議行PTGD后再擇期序貫行LC，而非急診手術。通過PTGD能迅速減低膽囊壓力，控制膽囊炎癥，避免膽囊壞疽穿孔可能，并通過對內科疾病的系統診治后，使患者能夠耐受LC治療。但目前就PTGD術后，何時再行LC術，國內外尚無定論，PTGD序貫LC手術時機值得探討。有研究報道PTGD術后1周行LC，中轉開腹率高[15]，PTGD治療3～6個月后，施行膽囊切除或LC是安全可行的。但也有研究表明PTGD后3周以上即可考慮行手術治療[16]。本研究表明PTGD術后1周膽囊炎癥明顯得到控制，結合竇道形成時間，我們將PTGD術后，A、B組不同間隔時間行LC術的臨床資料對照分析，2組在手術時間、中轉開腹例數、術中出血量、術后住院天數、術后并發癥發病率方面差異無統計學意義。但隨著PTGD帶管時間增加，因有腹壁PTGD管的存在，給患者生活帶來不便，且膽管逆行感染、膽汁丟失造成的電解質紊亂概率增加。故我們認為， PTGD術后LC手術時機的選擇主要取決于內科疾病控制良好，ASA評分I I I級或以下，膽囊局部炎癥的控制情況良好，如B超、CT檢查膽囊壁厚度＜5 mm，膽囊三角區水腫消退明顯，在PTGD后1～2周內行LC治療是安全可行的，且能解決長期留置PTGD管帶來的痛苦。

針對高齡高危AC患者，在保守治療無效時PTGD能迅速解除由于膽囊管梗阻引起的急性炎癥，結合抗感染治療使患者膽囊炎癥消退及合并疾病控制后再擇期行LC，是一種使高風險的急診手術轉為相對安全的擇期手術的過渡性治療，能提高治愈率，降低病死率，是對高齡、高危AC患者的首選治療方案。但作為一項有創的治療方式，操作有一定風險性。術后應嚴密觀察病情，如出現膽漏或出血引起的腹膜炎癥狀時應及時行開腹手術。PTGD能代替開腹膽囊造瘺術，避免了急診麻醉和手術的風險，使用PTGD結合序貫LC是治療老年重癥高危AC的合理選擇。

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