綜合護理干預對社區老年高風險骨質疏松性骨折的預防效果

張榮麗，朱麗華

（杭州市余杭區第一人民醫院，浙江　杭州　311100，1.科教科；2.護理部）

骨質疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）是骨質疏松癥最嚴重的并發癥之一，人口普查數據顯示，我國60歲以上人口約有1.8億，骨質疏松患者約有2700萬[1]，預計至2050年，全球每年約有600萬例髖部骨折發生，其中一半將發生在亞洲國家，尤其是中國[2]。而社區居民是該病的高發人群，但真正的防治力量甚為薄弱[3]。這不僅給患者帶來了痛苦、經濟壓力、功能障礙甚至死亡，還給社會經濟和醫療資源帶來了巨大的負擔，因此，為老年高風險OF患者提供綜合、有效且易行的護理措施至關重要。本研究制定了一套綜合護理干預方案，并將其運用于社區老年高風險OF患者，取得了較好的效果，現報告如下：

1　資料和方法

1.1一般資料采用隨機抽樣的方式選取杭州市余杭區臨平街道經濟、文化及社會地位相當且距離較遠的A、B兩大社區，A為干預社區，B為對照社區。于2014年6月至2017年1月分別在兩大社區便利選取60例高風險OF患者作為調查對象。納入標準：①年齡≥60歲；②符合WHO的診斷標準，即骨密度值（bone mineral density，BMD）≤-2.5 sd；③居住時間≥10年，為常住人口；④自愿參加并接受為期2年的隨訪，且簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神病史；②存在嚴重認知功能障礙，不能對問卷正確理解和回答者；③患有繼發性骨質疏松癥、惡性腫瘤或嚴重肝腎功能障礙者；④半年內有使用藥物抗骨質疏松者。干預過程中，對照組脫失1例，因家庭人員工作變動搬遷退出，實際參與研究患者59例；干預組脫失1例，為不明原因的失訪，實際參與研究患者59例。2組患者在性別、年齡、文化程度、職業等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1對照組：給予常規社區健康教育，包括：發放社區常規健康教育資料、開展常規健康講座，除患者主動咨詢外不給予其他方式的健康宣教。

1.2.2干預組：在對照組基礎上，給予綜合護理干預：①綜合干預小組：包括經過專業培訓的主任醫師1名、主治醫師2名、主管護師及護師4名、社區服務中心護士2名，成員均具有3年以上工作經驗。小組成員的職責為在主任醫師的指導下對患者實施各種方式的整體性護理干預，同時評估患者的各項干預指標，所有成員均經過正式培訓并考核合格后參與研究。②綜合干預護理方式：發放手冊：由研究小組經過文獻查證編寫并修改后完成，通俗易懂、圖文并茂，在干預的第一周即發放；專家授課：邀請擁有10年以上臨床工作經驗、中級職稱以上專家進行每2周1次的授課，授課內容根據骨質疏松知識、信念、行為3個方面循序進行，要求形象生動、通俗易懂，能夠被社區居民所理解、接受；電話隨訪：小組成員每2周1次對患者進行電話隨訪，問詢患者骨質疏松近況，根據患者的問題給予有針對性的指導，并督促患者積極改變高危行為；家庭訪視：小組成員每4周1次對患者進行家庭訪視，評估患者的骨質疏松的認知情況及相關行為，及時發現問題并給與指導；微信群交流平臺：與患者同住的直系親屬（配偶或子女）加入微信群，由專職護士管理，定期上傳健康宣教資料，認真解答患者及家屬的疑問，提供個體化的指導。③綜合干預護理內容：骨質疏松的概念、臨床表現、危險因素；飲食、運動、補鈣等行為指導；跌倒高危行為、預防等。

表12組患者一般情況[ n=59，±s，n（%）]

表12組患者一般情況[ n=59，±s，n（%）]

一般資料　　干預組　　對照組　t/χ2　P性別　0.432　0.511男12（20.3）　15（25.4）女47（79.7）　44（74.6）年齡　68.2±7.2　68.4±8.1　-0.041　0.968文化程度　0.609　0.894小學　19（32.2）　21（35.6）初中　12（20.3）　10（16.9）高中　18（30.5）　20（33.9）大專及以上　10（16.9）　8（13.6）婚姻　4.048　0.132已婚　50（84.7）　52（88.1）離婚　1（1.69）　0（0）喪偶　8（13.6%）　7（11.9）BMI（kg/m2）　23.7±3.3　23.5±2.1　0.098　0.924飲酒（50 g/日）　5.0±0.7　3.8±1.2　1.986　0.082吸煙（支/日）　4.8±0.8　3.6±1.1　1.897　0.094運動次數（次/周）　2.0±0.6　2.2±0.4　0.598　0.563

1.3資料收集所有資料均由經過專業培訓且考核合格的小組成員采集，對有疑問的問題，經過反復核對后記錄，保證數據采集的質量。

1.3.1一般資料：主要包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、婚姻、BMI、吸煙、飲酒、運動情況。該信息在干預前由同一研究者采集。

1.3.2骨質疏松知識：參考文獻[4]的骨質疏松癥知識問卷，該問卷共包含26個條目，分骨質疏松癥危險因素（1～11條目）、運動知識（12～18條目）、攝鈣知識（19～26條目），每答對一個條目得1分，得分越高，說明患者骨質疏松相關知識掌握越好。該問卷在干預前、干預后由同一研究者評估。

1.3.3 骨質疏松健康信念量表：參考文獻[4]的KIM骨質疏松健康信念量表，重測問卷各個分量表的ɑ系數為0.62～0.82，該量表包含42個條目，分別為骨質疏松癥易感性（1～6條目）、嚴重性（7～12條目）、補鈣益處（13～18條目）、運動益處（19～24條目）、攝鈣障礙（25～30條目）、運動障礙（31～36條目）、健康動機（37～42條目），采用李克特評分法，按照非常同意、同意、中立、反對、非常反對分別賦予5、4、3、2、1分。得分越高，說明患者骨質疏松健康信念越強。該問卷在干預前、干預結束時由同一研究者評估。

1.3.4骨質疏松高危行為：采用王玉環等[5]編制的社區骨質疏松患者高危行為調查表，在干預前、干預后由同一研究者評估2組患者骨質疏松高危行為，包括：吸煙、飲酒、經常飲濃茶（≥3次/周）、日照（≥2次/周）、食豆制品（≥3次/周）、飲碳酸飲料（≥3次/周）、服用維生素D（按照藥品說明書或遵醫囑）、補充鈣劑（按照藥品說明書或遵醫囑）、運動次數≥3次/周。

1.3.5跌倒及骨折發生情況：跌倒是指無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，不包括暴力、意識喪失、癲癇等所致的跌倒[5]，骨折由專業醫師結合影像學資料確診，以上情況可納入跌倒、骨折來統計。于干預前、干預后的12、24個月，由同一研究者評估2組患者跌倒、骨折的發生情況。

1.4統計學處理方法采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗；分類資料采用百分比進行統計描述，采用χ2檢驗進行統計分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1骨質疏松知識干預結束后，干預組與對照組患者的骨質疏松知識得分在危險因素、運動知識、攝鈣知識3個方面都有所提高，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表22組患者骨質疏松知識得分比較（n=59，±s）

表22組患者骨質疏松知識得分比較（n=59，±s）

項目　　對照組　　干預組　t　P危險因素　干預前　6.50±0.87　6.58±1.20　0.145　0.507干預后　7.40±0.16　9.62±0.36　0.689 ＜0.001運動知識　干預前　3.84±0.52　3.76±0.21　-0.321　0.757干預后　3.32±0.47　4.40±0.76　2.714　0.027攝鈣知識　干預前　5.22±0.59　5.90±0.38　0.463　0.063干預后　5.46±0.52　7.24±0.68　4.639　0.002

2.2骨質疏松健康信念量表干預前2組患者骨質疏松健康信念在各個方面差異均無統計學意義（P＞0.05），在干預結束后，2組患者在骨質疏松的易感性、嚴重性、補鈣益處、運動益處、攝鈣障礙、健康動機6個方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表32組患者骨質疏松健康信念得分比較（n=59，　±s）

2.3骨質疏松高危行為干預組與對照組相比，在干預前2組患者的骨質疏松高危行為在各個方面差異無統計學意義（P＞0.05），在干預結束后，2組患者在日照、食豆制品、服維生素D及補充鈣劑方面差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4跌倒、骨折發生情況在第24個月時，2組跌倒、骨折發生情況差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3　討論

本研究中女性對象占79.7%，大部分處于退休狀態，自由時間較多，為參與本研究提供了較為有利的條件。國外學者研究表明，社區老年人主要通過廣播或電視獲取飲食知識，而獲取的其他知識較少[6]。本研究中，干預前2組患者的骨質疏松相關知識在危險因素、運動知識、攝鈣知識3個層面差異均無統計學意義，且攝鈣知識得分率相對較高，與之前的研究[6]相似。在干預結束后，干預組在骨質疏松相關知識的3個層面都得到了提高，與對照組比差異有統計學意義，進一步證實了傳統的骨質疏松相關知識獲取途徑具有一定的局限性。本研究采用多樣化的整體護理干預，能全方位地照顧到不同層次的人群，其中微信交流平臺是本研究的一大特色，通過交流平臺可進一步對家屬健康宣教，或進行問題反饋，督促家屬監督患者改變相關行為；上傳的健康宣教的資料更容易被老年患者理解和接受，在一定程度上強化記憶。

表42組患者骨質疏松高危行為情況比較[ n=59，n（%）]

表52組患者不同時間點跌倒、骨折發生情況[ n=59，n（%）]

根據“知-信-行”的模式，知識水平提高，信念增強，行為改變是一個連續的過程，所以要想最終改變患者的行為，關鍵是要改變患者的健康信念。綜合護理干預前2組患者的健康信念在各個層面差異均無統計學意義，干預后干預組患者的健康信念在各個層面得分都得到了提高，2組患者在易感性、嚴重性、補鈣益處、運動益處、攝鈣障礙、健康動機6個方面差異有統計學意義。

VINCENT等[7]研究發現，對60歲以上的老年女性補充鈣劑和維生素，可減少髖骨和椎骨骨量的丟失，將髖部骨折的發生率降低21%。但也有研究[8]發現，一般的常規社區健康教育可以提高患者的相關知識水平，但對其行為改變影響不大。本研究中，干預前2組患者的吸煙、飲酒、飲濃茶等各種高危行為差異無統計學意義，干預后在日照、食豆制品、服維生素D、補充鈣劑4個方面差異具有統計學意義，而在吸煙、飲酒、飲濃茶、運動4個方面沒有太大改善，分析原因可能是骨質疏松患者雖然認同吸煙、飲酒等有害，但在短時間內較難得到改變。

OF（亦稱脆性骨折）即在受到輕微創傷或在日常活動中即可發生的骨折[9]。發生骨折的老年人中90%是由于跌倒所致[10]。目前尚無好的方法逆轉已經疏松的骨質，最有效的處理方法就是預防[11]。本研究通過6個月的干預，從知識、信念、行為3個方面層層遞進，起到了較好的效果，在干預結束后的第12個月2組患者跌倒、骨折發生情況差異無統計學意義，而在干預結束后的第24個月2組患者跌倒、骨折情況好轉明顯，差異有統計學意義，說明本研究的整體護理方案對骨質疏松患者具有一定的遠期療效。

目前，骨質疏松癥的發病率越來越高，它不僅是嚴重的醫療問題，也是社會公共問題，尤其隨著老齡化程度的加劇，這一問題將日益突顯。社區是骨質疏松患者的密集地，但其防治力量相對薄弱，同時傳統的健康教育方式相對簡單、內容單一，成效有限。所以，未來加大樣本量，探索出一套適合當地骨質疏松患者的防治干預體系，滿足患者多層次的需要對于改善患者高危行為、預防OF具有重要意義。

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