老年綜合評估對老年慢性心力衰竭患者治療結果的影響及相關因素

劉曉芳，梁靜芝，鄭科達

（奉化市人民醫院　老年科，浙江　寧波　315500）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是常見的心血管疾病，主要病理特征為肺循環及體循環瘀血，是各種心臟疾病發展至末期的共同表現，病死率極高[1-2]。隨著我國社會老齡化現象的加重，CHF的發病率和治療難度也隨之升高[3]。傳統的病史、體格和輔助檢查等醫學評估措施僅局限于對疾病的評估，未考慮功能、心理及社會等方面因素的影響，難以滿足對CHF精準評估的需求[4]。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是近年來在國外廣泛應用的評估措施，可以從全面醫療、軀體功能、認知心理功能及社會/環境因素等多維度準確地評估老年人健康功能水平，對臨床制訂針對性治療計劃具有指導作用[5-6]。本研究對老年CHF患者進行CGA并干預，旨在探討CGA對老年CHF患者治療結果的影響以及其影響因素。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年4月在奉化市人民醫院住院治療的280例CHF患者為研究對象。采用隨機數字表法將280例患者隨機分為CGA組和對照組，每組各140例。其中男166例，女114例，平均年齡（73.3±6.5）歲；按照美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標準[7]：其中NYHA I級組68例，NYHA I I級組72例，NYHA I I I級組85例，NYHA IV級組55例。納入標準：①年齡60～85歲；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標準[8]。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②下肢活動障礙；③惡性腫瘤；④意識不清晰或不愿意配合。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2CGA方法CGA主要內容包括以下4個方面：全面的醫療、軀體功能、認知及心理功能及社會及環境，具體內容如下[9]：①運用Snellen視力表和音叉等評估視力、聽力；②采用Barthel指數評定量表評估日常生活能力（activity of daily living，ADL）：75～100分為獨立及輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴；③應用Tinetti平衡與步態量表測試跌倒風險：總分為28分，≤24分表示有跌倒風險；④采用簡易營養狀態評估精法評估營養狀態：總分為14分，≥11分為營養狀況正常，＜11分為營養不良；⑤采用簡易精神狀態評估認知功能：總分為30分，27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙；⑥采用焦慮自評量表和抑郁自評量表評估焦慮、抑郁狀態[10]：均包含20個項目，采用4級（1～4）評分法，焦慮評分界值為50分，≤50分為無焦慮，＞50分則認為存在焦慮；抑郁評分界值為53分，≤53分為無抑郁，＞53則認為存在抑郁，兩者的分值越高，表示焦慮、抑郁狀態越嚴重。

1.3臨床干預對照組給予常規藥物治療，包括血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）及強心劑等。CGA組患者根據CGA評估結果制定個體化治療方案，主要包括藥物治療、非藥物治療、營養支持、心理疏導、健康教育、康復訓練及優化社會支持等。在治療過程中及時監測上述改善情況，對照組按照常規治療原則給予相應調整，CGA組在CGA模式指引下適當調整治療方案。

1.4觀察指標所有患者在治療前及治療后4周分別測定血壓、心率、6 min步行距離、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）及血漿腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）水平，BNP水平由我院檢驗中心檢測，心功能參數測定采用飛利浦彩色多普勒超聲心動圖儀。觀察比較2組臨床癥狀、體征及心功能分級情況。治療結果按顯效、有效、無效分為三級記為療效1并評價治療前后變化[11]，顯效：臨床癥狀及體征消失或大部分消失，心功能改善≥2級；有效：臨床癥狀及體征有所改善，心功能改善1級；無效：臨床癥狀、體征及心功能均無改善，或加重。治療結果按有效、無效分為兩級記為療效2，評價療效分級后計算有效率：有效率=顯效+有效/總例數。

1.5統計學處理方法應用SPSS22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析進行影響因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況比較CGA組在患者入院后1～3 d完成CGA，評估結果顯示該組所有入選對象均存在老年綜合征（聽力或視力障礙、并發癥等）、ADL下降、跌倒風險、認知功能障礙及心理等問題。2組患者在年齡、血壓、性別、NYHA心功能分級和疾病構成方面差異均無統計學意義（P＞0.05），2組數據均衡可比，見表1。

2.22組患者治療結果比較2組患者治療療效1差異無統計學意義（P＞0.05）；CGA組治療的總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3老年CHF患者綜合評估治療結果的單因素分析單因素分析結果顯示，年齡、心功能分級、合并癥數目、LVEF、BNP水平、ADL、跌倒風險、認知功能障礙、營養狀況、焦慮及抑郁情緒是老年CHF患者臨床是否有效（顯效+有效）的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表1　2組患者一般情況及臨床特征比較（n=140，±s）

表1　2組患者一般情況及臨床特征比較（n=140，±s）

觀察指標　　對照組　CGA組　t/χ2　P年齡（歲）　73.4±6.2　73.2±6.5　0.553　0.773性別（男/女）　84/56　82/58　0.059　0.808收縮壓（mmHg）　147.72±16.74　145.60±16.29　1.074　0.283舒張壓（mmHg）　87.41±10.32　89.53±10.48　1.705　0.089心率（次/min）　79.28±5.98　80.41±5.62　1.802　0.1046 min步行距離（m）　314.63±57.59　317.36±56.50　0.400　0.689 BNP（pg/mL）　386.12±41.37　389.42±42.35　0.660　0.510 LVEF（%）　44.17±7.84　44.80±7.54　0.685　0.494 NYHA心功能分級[n（%）] 0.321　0.956 I 32（22.86）　36（25.71）I I　37（26.43）　35（25.00）I I I　43（30.71）　42（30.00）IV　28（20.00）　27（19.29）疾病構成[n（%）]0.152　0.927冠心病　65（46.43）　68（48.57）高血壓心臟病　47（33.57）　46（32.86）擴張性心肌病　28（20.00）　26（18.57）

表2　2組患者治療結果比較[n=140，n（%）]

2.4老年CHF患者綜合評估治療結果的多因素分析

以治療有效為應變量，單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，采用逐步回歸法對CGA組各變量進行分析，結果有6個因素納入了多因素logistic回歸模型，分別為心功能分級、合并癥數目、ADL、跌倒風險、認知功能障礙及營養狀況，這6個變量均為老年CHF患者綜合評估治療結果的顯著影響因素（P＜0.05）。見表4。

3　討論

評估CHF的傳統指標主要包括心功能分級、客觀評估分期及射血分數等，但是各有其適應性和局限性。近年來，國外將CGA廣泛應用于老年醫學中，老年健康標準及老年疾病特點決定了CGA在老年醫學中應用的必要性及可行性[12]。采用CGA體系可以有助于臨床醫師根據影響預后的相關因素制訂個體化的治療方案。盧佩穎等[13]認為，在老年高血壓患者中應用CGA評估并采取針對性干預措施，可以有效改善患者的功能狀況以及生活質量。本研究結果顯示，老年CHF患者進行CGA評估和干預后，可以明顯地增加心排血量，改善運動耐力，降低血漿BNP水平，患者臨床療效明顯提高。

CGA是一套全面、詳細的評估系統，對患者的經濟條件、認知、情感、生活能力、社會功能、營養狀況等進行全面的評估[5，12]。老年CHF患者常合并多種慢性疾病，加之老年人生理功能的逐漸衰弱，造成不同程度的功能喪失，導致老年患者生理、心理上均受到嚴重的損害[14]。本研究對老年CHF患者綜合評估干預效果的單因素分析結果顯示，年齡、心功能分級、合并癥數目、LVEF、BNP水平、ADL、跌倒風險、認知功能障礙、營養狀況、焦慮及抑郁情緒是老年CHF患者臨床治療效果的影響因素。進一步多因素logistic回歸分析顯示，心功能分級、合并癥數目、ADL、跌倒風險、認知功能障礙及營養狀況對老年CHF的治療結果有顯著影響。已有研究結果顯示，年齡、心功能分級、LVEF、BNP水平等因素與CHF患者的臨床療效及預后明顯相關[15-17]，這與本研究結果較一致。但本研究中，年齡、LVEF、BNP水平、焦慮及抑郁情緒等變量未納入多元回歸模型，分析認為可能與不同的研究納入的研究對象差異較大有關，有待今后納入更多樣本，并嚴格控制選擇偏倚后進一步研究。

表3　老年CHF患者綜合評估治療結果的單因素分析結果（n）

老年患者往往同時存在多種疾病，≥65歲的老年人平均患有6種疾病，最多可高達25種。慢性疾病導致機體的多個器官功能受到損害，器官的儲備能力降低。ADL是醫學結局研究軀體健康量表的亞量表，對患者能否獨立進行日常生活的能力進行評估，比如起床、室內走動、洗澡、穿衣、大小便、進食等。通過對患者ADL進行評估，明確其功能缺陷，采取有效的康復干預措施，可以最大限度地保持老年人生活自理的能力，增強其獨立生活的自信心，提高治療的依從性[18]。由于慢性疾病、環境危險因素以及器官功能退化等相互作用，老年人容易發生跌倒。跌倒所引起的損傷是老年人群功能損害、持續性疼痛、殘疾和死亡的重要原因。研究顯示[19]，CHF患者認知功能障礙的發生率較高，導致患者頻繁住院、預后差、病死率高。隨著年齡的增長，老年人行動不便，人際交往活動逐漸減少，導致老年患者情緒低落，食欲欠佳，甚至對生活失去興趣。長期存在不良的情緒狀態可以導致機體消化功能減退，進而產生心理性厭食，使得營養不良的發生率明顯增加[20]。我們將CGA引入老年CHF患者，應用CGA查找臨床問題，進一步掌握患者ADL、認知功能、跌倒事件、心理狀況等，該評估超過了傳統意義上僅針對疾病的評估，從而能設身處地地站到患者角度制定個性化、切實可行的治療方案，例如做好認知功能障礙患者及家屬的宣教，給予營養不良患者合理膳食，加強日常活動障礙患者的護理，給予不良情緒患者心理干預等，這一系列工作得到患者及家屬的認可與配合，促進了疾病的康復。

綜上所述，老年CHF患者預后的影響因素多且復雜，應用CGA將有助于制定合適的個體化治療方案，通過對多種危險因素的控制，改善老年患者的功能狀態，為提高其臨床療效提供保證。由于本研究樣本量偏少，且隨訪時間較短，對分析預后與相關因素的關系有一定程度限制，對CGA干預的長期療效未能掌握，今后還需進一步擴大樣本量，延長隨訪時間進行研究。

表4　老年CHF患者綜合評估治療結果的多因素分析結果

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