南京市電子病歷文件管理系統設計與研究

陳平，帥仁俊，桂彬，蘇逸飛

1.南京市衛生信息中心，江蘇 南京 210003；2.南京工業大學 計算機科學與技術學院，江蘇 南京 211816

引言

2009年公布的新醫改《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出了到2020年實現人人享有基本醫療的建設目標，將解決“看病難、看病貴”作為醫改的核心任務之一。進入“十二五”以來，黨和國家領導層更是將民生問題提到首要的高度，習近平總書記明確指出，沒有全民健康，就沒有全面小康。要推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題[1-4]。

江蘇省在“十三五”規劃中，提出“建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間，醫院與基層醫療衛生機構、接續性醫療機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治[5]。以形成分級診療秩序為目標，積極探索科學有效的醫聯體和遠程醫療等多種方式。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動，建立醫院與基層醫療衛生機構之間共享診療信息、開展遠程醫療服務和教學培訓的信息渠道”的目標要求。

隨著“互聯網+醫療健康”的深入推進，以互聯網為載體，以信息技術為手段（包括通訊/移動技術、云計算、物聯網、大數據等），與傳統醫療健康服務深度融合，新型醫療健康服務業態將逐漸形成，最終實現以人為中心的閉環健康管理。在“健康管理→自診與用藥→掛號導診→候診→檢查診斷→治療→繳費取藥→慢病及康復管理”這一閉環業務流程中，電子病歷將是數據鏈中的關鍵一環[6-7]。

電子病歷是患者在醫院診斷治病全程的原始記錄，是醫療管理信息系統的重要基礎。管好用好電子病歷，對健全基本醫療制度、促進醫療衛生資源均衡分布、緩解看病難看病貴等均有積極作用。

1　建設內容

1.1　制定電子病歷文件相關標準規范

電子病歷文件是進入電子文件管理流程的電子病歷，電子病歷文件的規范管理涉及電子病歷收、存、管、用各環節，相關標準規范的制定是本次試點的重要支撐。在遵循國家電子病歷相關標準規范基礎上，結合南京市醫療衛生信息化實際，對電子病歷文件數據組織和封裝方式進行規范，明確電子病歷文件的承載格式、呈現樣式和可信認證舉措；圍繞電子病歷文件管理平臺的建設與應用，制定相關標準規范，規范平臺的基本功能、管理要求和共享利用。

1.2　部署醫院端電子病歷文件采集生成系統

通過在重點醫院部署標準化電子病歷文件采集生成系統，采集醫院HIS、LIS、EMR、PACS等業務系統的數據，經過數據清洗、數據校驗、版式固化、可信認證數據嵌入、對標封裝等步驟[8]，形成包含業務數據層、數據安全層、管理數據層和數據展現層的標準化電子病歷文件，并以XML數據和版式文件兩種形式上傳至市級區域電子病歷文件管理平臺。

1.3　建設電子病歷文件基礎數據庫

建設南京市區域電子病歷文件基礎數據庫，是試點項目建設的重點，是基于平臺應用的數據支撐[9]?；A數據庫包括基于XML的電子病歷的元數據和基于CEBX版式技術的電子病歷文件實體數據，并且將電子病歷元數據和電子病歷文件建立對應與組合的關系。數據庫數據源于各醫療機構，按照國家衛計委《電子病歷基本數據集》行業標準的要求進行數據采集和管理[10-12]。

1.4　建設完善區域電子病歷文件管理中心

將一期試點建設的電子病歷文件管理系統整體遷移到本市新建的衛生信息平臺上，實現與平臺高度融合。按照《電子文件管理系統建設指南》的要求，完善電子病歷文件分類方案，確定合理的保管期限和處置方案，并配置于系統之內。根據電子病歷文件內容的重要程度和實際安全需求，實施分級、分類、分階段的保護策略，建立審計跟蹤管理手段，合理確定審計跟蹤記錄內容?？茖W設置檢索策略，體現與權限分配、分類方案、保管期限與處置方案、元數據方案、文件類型配置等信息的關聯，支持靈活多樣的利用方式。

1.5　建設區域電子病歷文件共享利用手段

開發查詢調閱插件，并與醫院電子病歷系統的醫生工作站實現集成，方便醫生隨時查詢調閱患者既往電子病歷文件。參照國家標準，制定南京市電子病歷概要具體格式，匯集電子病歷主要內容，方便醫生了解患者既往診療基本情況。依托電子病歷文件基礎數據庫，建設區域LIS、區域PACS、區域心電等數據中心，方便遠程會診和集中診斷，促進醫療資源區域內協同共享[13-16]。提供大數據統計分析手段，為日常衛生管理和基于大樣本臨床病案研究提供統計分析數據。

1.6　建設保障電子病歷文件安全可靠的信任體系

在南京市衛生專網建設基于電子認證服務的區域網絡信任體系，提供身份認證、數字簽名、數據加密和時間戳4項安全服務，實現醫療衛生機構和醫療衛生從業人員雙層認證，為南京市區域衛生信息平臺提供整體安全保障，同時為區域電子病歷文件管理平臺提供支撐。從醫院向區域電子病歷文件管理平臺上傳的電子病歷文件數據，以機構認證方式進行電子簽名，市平臺在接收數據時進行簽名驗證，以保障數據真實完整。

2　系統總體結構和邏輯結構

2.1　業務架構

業務架構所涉及的是基于區域電子病歷文件管理平臺的數據應用的數據流。數據流向是依據業務流向進行變化的。

本項目的數據流是依據電子病歷等專用電子病歷文件集中管理過程中各類應用系統對數據的采集、訪問和封裝構成的主要數據流及形成的各類應用數據庫進行的。通過規范電子病歷等專用電子病歷文件，抽取整合、轉換專用電子病歷文件數據即元數據和版式文件數據，將多種業務應用系統的數據采集捕獲到電子病歷數據管理平臺進行集中整理，完成數據標準化的分類組織，實現具有憑證應用價值且關聯性、完整性高的分類數據庫和知識數據庫，形成能夠提供憑證價值的統一版式格式的專用電子病歷文件數據，實現專用電子病歷文件的憑證共享利用服務。數據采集端業務流程，見圖1。

圖1　數據采集端業務流程結構圖

區域電子病歷文件管理平臺主要用來管理三級醫院等單位的電子病歷相關的數據。區域電子病歷文件管理平臺自動從共享目錄中捕獲數據，并對數據進行解析后，對數據進行分類存儲管理；根據業務流程要求，區域電子病歷文件管理平臺提供對電子病歷數據的歸檔移交功能，把重要的數據按照標準的數據規范，生成以XML數據格式和版式文件格式推送到電子病歷文件管理系統中進行長期保存。

區域電子病歷文件管理平臺在兩個方面提供電子病歷的應用服務。一方面是基于區域電子病歷文件管理平臺提供檢索利用服務功能，由南京市衛生局信息中心安全認證服務平臺對提供檢索利用服務的請求進行身份安全認證，保證電子病歷文件訪問的安全；另一個方面是區域電子病歷文件管理系統提供電子病歷文件的接口，為電子病歷以及相關數據在衛生管理、衛生科研、區域醫療協同以及患者智能服務等方面應用中提供數據保障，使電子病歷文件的應用與服務更加的完善。

2.2　應用架構

系統總體架構主要包括數據采集層、應用支撐層、數據資源庫層、管理平臺層和應用服務層共5個層次，還包括貫穿5個層次的標準規范體系和安全保障體系兩大體系，見圖2。

圖2　系統總體架構圖

數據采集層主要包括對南京市三級試點醫院進行數據采集。數據采集范圍以電子病歷等醫院業務系統醫療數據為主，并在試點范圍內采集部分公共衛生數據，按版式文件和XML數據兩種方式上傳至數據中心層，以滿足數據共享調閱和數據統計分析等不同要求。

應用支撐平臺為系統提供安全可靠的電子病歷文件版式轉換、可信時間戳、數字簽名驗證服務、加蓋公章等應用支持。區域電子病歷文件管理平臺提供全面的醫療專用電子病歷文件的登記、整理、分類、檢索、歸檔等管理手段，建立MPI居民主索引和全程健康服務支撐電子病歷文件在區域內的共享調用，促進醫療服務體系的互聯互通與協同交互，支撐基于平臺的上層各類應用。

應用服務層包括醫療文件調閱與展示、區域醫療協同、衛生管理、衛生科研等多方面內容，使醫療衛生行業服務對象可以隨時獲取便捷的完善的信息服務，推動醫療衛生服務的智能化、協同化、便捷化。標準規范體系是整體系統平臺中必須遵循和管理的數據標準，是平臺運行和應用的數據基礎。安全保障體系是從物理安全到應用安全保障整個平臺的正常運營。

3　南京市電子病歷建設現狀

南京市衛生信息中心作為江蘇省國家電子病歷文件管理試點工作的省內試點單位之一，承擔了電子病歷文件（專用電子病歷文件）管理試點任務。試點依托南京衛生專網，采用電子文件管理理念及相關技術標準，初步建設了南京市區域電子病歷文件管理平臺，試點取得初步成效，主要體現在以下幾個方面：① 在遵循國家行業標準基礎上，結合實際制定了《南京市電子病歷數據規范》《南京市電子病歷版式樣式規范》等標準規范，對規范電子病歷文件采集發揮了重要作用；② 選擇3家試點醫院部署了基于CEBX版式的電子病歷文件采集系統，初步實現電子病歷文件規范采集和上傳；③ 按照電子文件管理要求，初步建設完成區域電子病歷文件管理平臺并投入使用，可實現對醫院上傳的電子病歷文件進行分類歸檔保存、完整性檢驗、權限管理、檢索利用等；④ 初步建設了基于機構的電子認證手段，結合版式文件、電子簽章、水印、時間戳等技術，可基本實現電子病歷文件來源可追、數據可靠、身份可認、隱私可護；⑤ 選擇門診電子病歷文件中的檢驗報告作為共享應用試點，實時采集20家醫院的門診檢驗報告，建立專題數據庫，并主動推送至南京12320健康門戶網站，患者可通過互聯網在線查詢檢驗結果，明顯方便了患者。

4　討論

與其他的電子病歷管理系統不同，本文是建立一個以市為單位的電子病例文件管理系統，該系統的建立可以帶來巨大的經濟效益和社會效益。

在經濟效益方面：① 實現電子病歷等醫療資源的區域共享，減少患者重復檢查，支撐分級診療、遠程會診等項目的推進，降低患者看病就醫成本；② 帶動電子病歷文件相關產品的產業化發展，項目實施將有效帶動本地軟件業、醫療電子器械業、藥品生產與流通業、健康服務業等諸多新興產業的發展；③ 引導商業健康險進入醫療衛生行業，減低目前醫療費用主要由政府財政和社保資金承擔的壓力。

在社會效益方面：① 通過建設電子病歷文件的標準體系、安全認證環境和文件交換平臺，可支撐不同醫療衛生機構之間的業務協同，促進醫療資源區域內整合共享；②促進醫療服務體系協同交互，推動醫療衛生服務智能便捷，提升醫療行業效率質量，不同程度緩解“看病難、看病貴”，提高醫療消費者和服務提供者對醫療生態體系的滿意度；③ 推動南京社會事業的健康發展，促進政府公共服務更加精準。隨著項目推進，居民電子病歷及健康檔案數據可作為南京市實有人口數據庫及社會保障系統數據庫指標項目的延伸和補充，服務于民政局、計生委、人社局、醫保中心等相關政府部門，并且為政府制定更合理的人口醫療衛生管理及社會保障政策提供依據。

但是本系統僅僅從技術層面設計了電子病歷管理系統。為了保障業務系統的正常運行，政府部門就必須設立相應的工作要求和考核機制，以確保上傳到系統中的電子病歷的完整性及準確性，從而使得其他以電子病歷管理系統為基礎的其他相關平臺的正常運行。

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