247例大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者中醫證治規律分析

★彭慧淵 林鐸 楊楠 成峰 王秉道 吳宗藝（中山市中醫院 廣東　中山　528400）

據我國第三次死因抽樣調查結果，腦血管病已成為我國國民死亡原因第一位，其中腦梗死（缺血性卒中）占80%，具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率的特點。動脈粥樣硬化性狹窄是發生腦梗死的重要因素之一［1-2］。近年來流行病學研究發現，國人缺血性腦卒中有33%～51%是由于顱內動脈粥樣硬化導致，而其中超過70%是大腦中動脈狹窄［3-5］。本研究基于對247例急性缺血性腦卒中合并大腦中動脈狹窄或閉塞患者的研究，尋找其中醫證治特點，為進一步臨床治療提供理論依據。

1　資料與方法

1.1一般資料 納入2016年1月—2016年12月于廣東省中山市中醫院神經內科住院治療的247例急性腦梗死合并大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者，其中男性136例，女性111例，年齡42～85歲，平均年齡（62.30±5.21）歲，入院NIHISS評分（11.87±4.57）分。運用隨機數字表法將兩組患者分為對照組和觀察組，對照組123例，觀察組124例。1.2 診斷標準 中醫診斷標準：參照1996年國家中醫藥管理局急癥腦病協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》［9］。西醫診斷標準：參照中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］。辨證標準：參照1994年國家中醫藥管理局急癥腦病協作組制定的《中風病辨證診斷標準》［8］。

1.3納入標準 （1）符合上訴診斷標準；（2）起病至入院小于14d；（3）CTA、MRA或DSA任何一項影像學評估提示大腦中動脈狹窄或閉塞。

1.4排除標準 （1）非動脈粥樣硬化性腦卒中；（2）椎-基底動脈系統梗死或的重度椎-基底動脈狹窄（或閉塞）；（3）嚴重的心、肺、肝、腎、血液、神經等系統功能障礙；（4）近期參加其它臨床研究；（5）其他不能配合檢查及治療。

1.5治療方法 兩組患者均根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見予以急性期缺血性腦卒中基礎治療，具有急性缺血性腦卒中血管內介入治療指征者均根據《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》［9］推薦意見予以血管內介入治療，觀察組患者同時予以口服院內制劑化瘀通絡合劑，每日100mL，分3次口服，連續14d。化瘀通絡合劑主要成分為毛冬青、當歸、川芎、赤芍、地龍、麝香等，具有活血通絡、化痰開竅之效。

1.6研究方法 采用前瞻性調查方法，對247例患者實施調查統計，搜集基本臨床信息，明確四診資料，依據《中風病辨證診斷標準》進行中醫辨證分型并統計，分析其中醫證候分布特點及主要規律。觀察并記錄兩組患者治療前后NIHSS評分變化情況，并運用統計學方法進行分析，得出結論。

1.7統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計量資料采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1中醫證候分布特點及主要規律

2.1.1基本證候統計情況 據統計結果可見，瘀證和痰證分別以79.35%和54.66%的發生率高居前2位，實證在大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者身上的發生率明顯高于虛證的發生率。見表1。

表1　247例患者中醫基本證候統計情況表

2.1.2證候組合統計情況 本次研究發現，單一證候獨立出現有30例，占12.15%；兩種證候同時出現有96例，占38.87%；三種證候同時出現有70例，占28.34%；四種證候同時出現有53例，占21.46%。在各證候組合中，出現率最高的前5位分別是痰證+瘀證53例（21.46%）、痰證+瘀證+風證37例（14.98%）、痰證+風證34例（13.77%）、瘀證+氣虛證21例（8.50%）、風證+火證19例（7.69%）。2.1.3 大腦中動脈不同狹窄程度與痰瘀證得分情況 參考NASCET診斷標準，狹窄度=（1-動脈最窄處血管寬度/狹窄病變遠端正常動脈寬度）×100%，根據DSA、CTA或MRA結果，分為：（1）輕度狹窄：狹窄度0%～49%；（2）中度狹窄：狹窄度50%～69%；（3）重度狹窄：狹窄度70%～99%；（4）完全閉塞：狹窄度100%。輕度、中度、重度及閉塞四組患者痰證+瘀證平均得分各組間差異有統計學意義（P＜0.05），且隨狹窄程度加重得分逐漸升高。見表2。

表2　大腦中動脈不同狹窄程度與痰瘀證得分情況表（）

表2　大腦中動脈不同狹窄程度與痰瘀證得分情況表（）

注：與其他組相比，*P＜0.05，△P＜0.05，▲P＜0.05，☆P＜0.05。

輕度548.46±2.75△▲☆中度8514.91±3.74*▲☆重度7523.25±5.61*△☆閉塞3331.20±4.85*△▲

2.2治療前后兩組患者對比

2.2.1兩組患者一般資料對比 觀察組及對照組患者一般資料，即年齡、性別、入院NIHSS評分、MCA狹窄例數、痰證+瘀證平均分等之間均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表3。

表3　觀察組及對照組患者一般資料對比情況表

2.2.2 治療前后NIHSS評分變化情況 觀察組和對照組治療前NIHSS評分無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者治療后NIHSS評分均出現不同程度下降（P＜0.05），觀察組患者NIHSS評分與對照組患者NIHSS評分相比有統計學差異（P＜0.05），且觀察組患者NIHSS評分低于對照組。見表4。

表4　治療前后NIHSS評分變化情況表

3　討論

急性缺血性腦卒中，屬于中醫“中風”病范疇。早在《黃帝內經》時期就有關于中風的描述?！鹅`樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。唐宋以前醫家多以風立論，治療多以大小續命湯等。金元之后，百家爭鳴，則有火熱、氣虛、痰瘀等之說，治療上亦無定論。

中醫認為，中風多是由于陰陽臟腑氣機失調，氣血逆亂。臟腑功能下降、脾失于運化、肝失于疏瀉、氣機運行不暢、痰瘀等有形實邪積聚，致使血管不通，血行不暢；水停則為痰，血聚則成瘀。兩者相互影響，惡性循環，最終導致筋骨肌肉失于濡養，肢體乏力不用。古人對于痰瘀證對中風的關系早有論述?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“仆擊，肥貴人則膏粱之疾也?！薄睹麽t雜著》言：“所以古人論中風偏枯麻木、酸痛、不舉等證，以氣虛血痰飲為言，言論其病之根源，以血病痰病位本也”?！稄埵厢t通》云：“凡癱瘓瘛疭、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然”。可見其中痰瘀證是一個重要的致病因素。本研究發現，在基本證候發生率中瘀證和痰證分別以79.35%和54.66%的發生率高居各證型發生率前2位；而在證候組合方面，出現率最高的前5位中，有四個證候組合出現了痰證或瘀證，分別為痰證+瘀證、痰證+瘀證+風證、痰證+風證、瘀證+氣虛證，總計占總觀察例數的66.40%。李水芹等通過對30例急性缺血性中風患者進行中醫證候分析，發現風證比例更高，占總觀察例數的23%［10］。林建雄等則在對122例中風病急性期患者的觀察中發現瘀證和風證在單一證候中出現率較高，兩證組合出現頻率最高的則為風瘀證和痰瘀證［11］。楊牧祥等的臨床觀察則發現中風急性期風證最為常見，其次為瘀證［12］。本次研究結果與其有所不同，痰瘀證的出現率占據更高的比例，可能與本次研究所納入患者大腦中動脈均存在不同程度的狹窄有關。本次研究同時發現，隨大腦中動脈狹窄程度加重，痰瘀證得分逐漸升高，可認為大腦中動脈狹窄程度與痰瘀證嚴重程度有一定相關。

治療上運用化痰通瘀法，即化瘀通絡合劑，對124例觀察組患者進行干預，結果發現可有效改善患者臨床癥狀，降低NIHSS評分，且與對照組患者相比具有統計學意義（P＜0.05）。王朝霞等運用祛痰化瘀膠囊治療痰瘀阻絡型急性期腦梗塞患者，發現可有效改善臨床癥狀［13］。李京等則發現以“痰瘀同治”法可改善急性腦卒中患者癥狀，且可抑制LPO、ET、TNF-α的損傷［14］。以此，亦可證明大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者中醫證候以痰瘀證為主。

綜上所述，痰瘀證在大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者中出現率高，且與大腦中動脈狹窄程度有一定相關性。臨床治療中運用化痰通瘀法可對有效減輕患者臨床癥狀，改善預后，具體生理藥理學機制需進一步臨床研究以證實。

［1］李毓萍,劉穎萍,何秉賢.頸動脈狹窄與缺血性腦卒中的相關性研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志, 2008, 10(3):236-237．

［2］華揚,鄭宇,凌晨,等.動脈粥樣硬化危險因素與頸動脈狹窄和缺血性卒中的相關性[J].中國腦血管病雜志, 2004, 1(2):69-72．

［3］王伊龍,王春雪,王擁軍.顱內動脈粥樣硬化性狹窄的流行病學[J].國外醫學腦血管疾病分冊, 2005, 13(6):418-421.

［4］Wang KS, Li H, Chan YL, et al. Use of transcranial Doppler ultrasound to predict out come in patients with intranscranial large-artery occlusive disease[J]. Stoke, 2000, 31(11):2 641-2 647.

［5］Wang KS, Huang YN, Gao S, et al.Intranscranial stenosis in Chinese patients with acute stroke [J]. Neurology, 1998, 50(3):812-813.

［6］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組．中風病診斷與療效評定標準（試行）[M].北京中醫藥大學學報, 1996, 19(1):55-56.

［7］中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經科雜志,2015, 48(4):246-257.

［8］國家中醫藥管理局腦病急癥科研組.中風病辨證診斷標準[J].北京中醫藥大學學報, 1994, 17(3):42-42．

［9］中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組,急性缺血性腦卒中介入診療指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[J].中華神經科雜志, 2015,48(5):356-361.

［10］李水芹,李平,王飛,等.缺血性中風病急性期中醫證候規律探討[J].山東醫藥, 2014, 54(8):14-16.

［11］林建雄,馮曄,陳建霖,等.中風病急性期中醫證候分布分析[J].北京中醫藥大學學報, 2004, 27(4):83-85.

［12］楊牧祥,于文濤,魏萱,等.缺血性中風患者證型分布規律的研究[J].中醫藥學刊, 2006, 9(24) :1 593-1 595.

［13］王朝霞,方習紅,王鵬.祛痰化瘀膠囊治療痰瘀阻絡型腦梗死急性期100例[J].中西醫結合心腦血管疾病雜志, 2009, 7(4):408-411.

［14］李京,曹銳,高劍虹．“痰瘀同治”對急性腦梗塞LPO、ET、TNF-α的影響［J］.北京中醫,2005,24(2):67-68.